J.

Kesehatan Jiwa Diantara anggota keluarga/lingkungan:

1. Pengetahuan tentang Kesehatan Jiwa: a. tahu b.kurang tahu b.belum tahu
2. Adakah kader Kesehatan jiwa di lingkungan saudara? A. Ada b. tidak ada
3. Adakah penderita gangguan jiwa yg di pasung/dikunci dlm ruangan dan tidak boleh keluar?
a.ada b.tidak
4. Jika ada anggota keluarga yang secara fisik tampak sehat, tetapi ia merasakan sakit, kemana mencari pertolongan? a. Petugas kesehatan
b. Pengobatan Alternatif
5. Berapa jumlah orang gangguan jiwa di dusun saudara?...................

K.Kesehatan Indera: Diantara anggota Keluarga:

1. Adakah yg mengalai ketulian ?a. ada. Umur?.......sejak. b. Tidak..
2. Adakah yang mengalami kebutaan? a. ada. Umur?.......sejak. b. Tidak..
3. Adakah yang mengalami gangguan penglihatan? a. ada umur?.... .sejak b.tidak
4. Adakah yang mengalami gangguan pendengaran? a. ada. Umur?....... sejak. b. Tidak..