Nama :

Umur :
Jenis kelamin :

1. Apakah anda tahu jenis KB?

a. Kondom
b. Suntik
c. Pil KB
d. MOW/MOP
e. kalende=f
2. Apakah anda tahu dampak Hipertensi jika tidak diobati?
3. Apakah anda tahu manfaat meminum obat Hipertensi secara teratur?
4. Apakah anda tahu manfaat pengobatan TB sesuai standart?
5. Apakah anda tahu dampak merokok bagi kesehatan?
6. Apakah anda tahu beda berokok aktif dan perokok pasif?
7. Apakah anda tahu dampak Buang Air Besar Sembarangan (BABS)?
8. Jelaskan alasan anda tidak BAB di jamban?
9. Apakah anda tahu cara mencuci tangan yang baik dan benar?
10. Jelaskan cara pengelolaan limbah domestik di rumah anda?
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

1. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan KB?

a. Iya (lanjut pertanyaan nomer 3)
b. Tidak (lanjut pertanyaan 2)
2. Jika tidak, alasan anda tidak menggunakan KB?
Jelaskan :..........................................................................................................................
3. Apakah anda ingin memiliki anak lagi?
a. Iya
b. Tidak
4. Sebutkan macam-macam KB!
Jelaskan :..........................................................................................................................
5. Apakah anda pernah dilakukan pengukuran tekanan darah?
a. Iya
b. Tidak
6. Berapa tekanan darah normal pada manusia? Jelaskan....................................................
7. Berapa tekanan darah manusia saat dikatakan tinggi? Jelaskan.......................................
8. Apa manfaat mengkonsumsi obat darah tinggi secara teratur bagi penderita darah tinggi?
Jelaskan:...........................................................................................................................
9. Jelaskan pengobatan penyakit TBC!
Jelaskan:...........................................................................................................................
10. Apa manfaat penderita TBC mengkonsumsi obat sesuai standar?
Jelaskan:...........................................................................................................................
11. Jelaskan dampak merokok bagi kesehatan!
Jelaskan:...........................................................................................................................
12. Jelaskan bedanya perokok aktif dan perokok pasif!
Jelaskan:...........................................................................................................................
13. Dimana anda BAB? .........................................................................................................
14. Jelaskan dampak Buang Air Besar Sembarangan (BABS)!
Jelaskan:...........................................................................................................................
15. Jelaskan alasan anda tidak mau/tidak bisa BAB di Jamban!
Jelaskan:...........................................................................................................................
16. Jelaskan cara mencuci tangan yang baik dan benar!
Jelaskan:...........................................................................................................................
17. Bagaimana cara anda mengelola sampah Rumah Tangga di rumah?
Jelaskan:...........................................................................................................................