KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PENGGUNAAN OBAT HERBAL SEBAGAI PENURUN
HIPERTENSI DI PUSKESMAS REJOSARI PEKANBARU

A. DATA UMUM
Nama(initial) : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Pendidikan Terakhir : ......................................................................

B. DATA PENUNJANG
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (X) berdasarkan
jawaban yang anda pilih!

1. Apakah anda menderita Hipertensi ?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika iya, sudah berapa lama ?
a. < 1 tahun
b. > 1 tahun
3. Apakah anda menggunakan obat herbal sebagai anti hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
C. DATA KHUSUS
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (X) berdasarkan
jawaban yang anda pilih!

1. TINGKAT PENGETAHUAN
1. Berikut ini obat herbal apa yang membantu menurunkan tekanan darah
tinggi dengan meningkatkan sirkulasi darah adalah ?
a. jahe
b. tomat
 c. wortel
2. Apa saja kekurangan dari jus seledri sebagai obat herbal anti hipertensi ?
a. lama sembuh
b. rasanya tidak enak
c. susah di dapat
3. Berikut ini adalah ramuan yang dapat menurunkan hipertensi, kecuali?
a. rebusan daun salam
b. rebusan daun seledri
c. minuman bersoda
4. Obat herbal apakah yang dapat digunakan untuk mencegah hipertensi?
a. jus terong belanda
b. jus jambu biji
c. jus mentimun
5. Bagaimana cara mengolah daun seledri sebagai obat anti hipertensi
berdasarkan yang anda ketahui ?
a. Direbus lalu diminum
b. Dimasak bersama masakan lainnya
c. Dimakan mentah

6. Apa saja kelebihan rebusan daun salam sebagai obat herbal anti
hipertensi?

a. Cepat sembuh

b. Praktis

c. Murah dan mudah didapat

7. Bagaimana cara mengolah daun salam sebagai obat anti hipertensi

berdasarkan yang anda ketahui ?

a. Dijadikan lalapan

b.Direbus lalu diminum

c. Dimasak bersama masakan lain

 8. Bagaimana cara mengolah buah mengkudu sebagai obat anti hipertensi
berdasarkan yang anda ketahui ?

a. Dimakan langsung

b. Dimasak bersama masakan lainnya

c. Diblender dan diambil airnya lalu diminum

9. Bagaimana cara mengolah ketimun sebagai obat anti hipertensi berdasarkan

yang anda ketahui?

a. Dijadikan jus

b. Direbus

c. Ditumbuk

10. Bagaimana cara mengolah rumput laut sebagai obat anti hipertensi yang
anda ketahui, kecuali?
a. Dijadikan agar-agar
b.Dimakan mentah
c. Direbus

2. STATUS EKONOMI

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (√) berdasarkan
jawaban yang anda pilih!

1. Jumlah Penghasilan anda perbulannya?

( ) > 2.266.722
( ) < 2.266.722
 3. SIKAP
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (√) berdasarkan
jawaban yang anda pilih!

ket: Untuk jawaban setuju (S), sangat setuju (SS), kurang Setuju (KS),
Tidak Setuju (KS)

NO Pertanyaan SS S KS TS

1. Obat Herbal lebih baik dibandingkan obat

modern
2. Obat herbal lebih mudah didapat dibanding
obat modern
3. Daun salam bisa untuk menurunkan
Hipertensi
4. Saya langsung mengalami perubahan setelah
mengkonsumsi obat herbal
5. saya menggunakan obat herbal karena lebih
mudah didapat
6. saya menggunakan obat herbal karena malas
ke pengobatan modern
7. saya menggunakan obat herbal karena lebih
murah dibadingkan dengan obat modern
8. Obat herbal memiliki efek samping yang
lebih ringan dibandingkan obat modern
9. Saya bisa mengolah obat herbal sendiri
dirumah
10. Jus mentimun dapat menurunkan hipertensi
 4. SOSIAL BUDAYA
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (√) berdasarkan
jawaban yang anda pilih!

ket: Untuk jawaban setuju (S), sangat setuju (SS), kurang Setuju (KS),
Tidak Setuju (KS)

NO Pertanyaan SS S KS TS

1. Saya mengkonsumsi obat herbal sebagai

penurun hipertensi karena sudah terbiasa
2. Saya mengkonsumsi obat herbal sebagai
penurun hipertensi karena kebiasaan
mengonsumsi obat herbal di lingkungan
tempat tinggal saya
3. Saya mengkonsumsi obat herbal sebagai
penurun hipertensi karena adanya
pengalaman dari anggota keluarga saya
4. Saya mengkonsumsi obat herbal sebagai
penurun hipertensi karena adanya anjuran
dari tetangga
5. Saya mengkonsumsi obat herbal sebagai
penurun hipertensi karena mudah diperoleh
di wilayah tempat tinggal saya