KUESIONER PENELITIAN

Kepada Yth. Bapa/Ibu/Saudara/I

Saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner dibawah ini :

DATA DIRI

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

PERTANYAAN

Berilah tanda silang yang sesuai dengan keadaan anda :

1. Sudah berapa lama menderita rematik ?

a. 1 – 6 bulan
b. 6 bulan – 1 tahun
c. 1 – 2 tahun
d. Lenih dari 2 tahun
2. Apakah anda sering merasakan kekambuhan nyeri ?
a. Ya b. Tidak
3. Seberapa sering merasakan kekambuhan nyeri ?
a. Sering
b. Sesekali saja
c. Jarang
d. Tidak tahu seberapa sering
4. Dalam kurun waktu satu bulan berapa kali nyeri itu kambuh ?
 a. 1 – 2 kali
b. 2 – 3 kali
c. 4 – 5 kali
d. Lebih dari 5 kali
5. Berapa lama nyeri dirasakan saat kambuh ?
a. 1 – 6 jam
b. 6 jam – 1 hari
c. 1 – 3 hari
d. Lebih dari 3 hari
6. Apa yang dilakukan saat kambuh nyeri ?
a. Pergi ke pasilitas kesehatan terdekat
b. Minum obat anti nyeri
c. Melakukan pengobatan tradisional
d. Membiarkan nyeri tersebut tanpa melakukan apapun
7. Bagaimana tingkat nyeri yang dirasakan saat kambuh ?
a. Nyeri ringan
b. Nyeri sedang
c. Nyeri serta terasa linu didaerah sendi tertenntu
d. Nyeri yang menjalar
8. Bagaimana perasaan anda saat nyeri tersebut kambuh ?
a. Gelisah
b. Susah tidur
c. Sulit melalukan aktivitas
d. Melawan rasa nyeri tersebut dan membiarkan nya
9. Apa yang dilakukan setelah nyeri tersebut kambuh ?
a. Menjaga pola makan
b. Menjaga pola aktivitas
c. Istirahat dengan cukup
d. Beraktifitas seperti biasa
10. Pengobatan apa yang telah dilakukan selama mengalami penyakit rematik ?
a. Hanya minum obat anti nyeri saat merasakan kekambuhan nyeri
 b. Melakukan pengobatan tradisional
c. Melakukan fisioterapi
d. Tidak pernah melakukan pengobatan apapun
11. Pernahkah anda melakukan senam rematik untuk menjaga sendi anda agar tidak
merasakan kekambuhan nyeri ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah saat kambuh nyeri anda melakukan menghangatkan sendi ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda menjaga pola aktifitas untuk menjaga agar tidak merasakan kekambuhan
nyeri ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah anda menjaga pola makan agar tidak merasakan kekambuhan nyeri ?
a. Ya b. Tidak
15. Bagaimana Pendapat anda tentang kekambuhan nyeri rematik ?
Isi pada titik titik : ..………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….