LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK

PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bernama Siti Nurjanah, NIM 03013246 mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan
Kebiasaan Olahraga dengan Kejadian Dismenore Primer pada Siswi SMK ISLAM PERTI
JAKARTA”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses
belajar mengajar pada semester akhir.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mencari hubungan kebiasaan olahraga dengan
dismenore primer pada siswi SMK. Data diperoleh langsung dari siswi SMK ISLAM PERTI
JAKARTA melalui kuisioner survei. Kuisioner langsung diisi pada saat dibagikan dan peneliti
akan mengumpulkannya setelah saudari selesai mengisinya.

Bila saudari ada pertanyaan, saudari dapat menghubungi peneliti dinomer 082299969122

Saudari berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila saudari bersedia untuk
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, saudari dapat menandatangani formulir persetujuan
dibawah ini.

Jakarta, ... januari 2016

Peneliti,

........................................

(SITI NURJANAH)
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Hubungan Kebiasaan Olahraga dengan Dismenore primer pada Siswi SMK

Saya telah diminta untuk berpartisipasi dalam studi tentang Hubungan Kebiasaan Olahraga
dengan Dismenore primer pada siswi di SMK ISLAM PERTI JAKARTA. Dalam tahap ini, saya
paham bahwa saya akan mengisi kuesioner ini dengan jujur. Hasil kuesioner ini akan dianalisa
dengan tujuan untuk mendapatkan hubungan Kebiasaan olahraga dengan dismenore primer pada
Siswi di SMK ISLAM PERTI JAKARTA. Hasilnya akan diintegrasikan untuk mencari alternatif
terapi secara preventif yang mudah dilaksanakan tanpa memerlukan obat-obatan untuk mengatasi
masalah dismenore dikalangan remaja putri dengan meningkatkan kebiasaan olahraga.

Saya menyadari bahwa partisipasi dalam penelitian ini tidak membahayakan saya secara
fisik maupun psikologis. Saya menyadari bahwa partisipasi ini bersifat sukarela dan bisa mundur
setiap saat serta tidak berdampak pada penilaian dalam ujian saya. Saya paham bahwa semua data
mengenai diri saya akan dirahasiakan. Publikasi yang berhubungan dengan penelitian ini tidak
akan disertai nama sehingga kerahasiaan tetap aka terjamin.

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini. Saya telah membaca dan
memahami formulir persetujuan. Semua pertanyaan saya telah dijawab dan saya setuju untuk
berpartisipasi. Jika saya membutuhkan informasi lebih lanjut, saya dapat menghubungi peneliti.

Keputusan saya, SETUJU/TIDAK SETUJU (coret yang tidak perlu)

Nama :

Kelas :

Tanggal lahir :

.......................................................

Tanggal dan Tanda Tangan Partisipasi

 KUESIONER UNTUK HUBUNGAN KEBIASAAN OLAHRAGA DENGAN

DISMENORE PRIMER PADA SISWI SMK

Identitas Siswi

Nama :

Usia :

Kelas :

1. Kapan anda mengalami menstruasi untuk pertama kali ?

a. < 12 tahun
b. 12-14 tahun
c. > 15 tahun
2. Berapa lama menstruasi anda pada setiap siklusnya ?
a. < 4 hari
b. 4-6 hari
c. > 6 hari
3. Apakah pernah didiagnosa oleh dokter menderita penyakit pada sistem reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pernah didiagnosis oleh dokter menderita penyakit keganasan?
a. Ya (sebutkan “ .......................................”)
b. Tidak
5. Apakah pernah mengalami perdarahan diluar siklus menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda merasakan nyeri pada perut(seperti ditusuk), melilit atau kram pada saat
menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah nyeri tersebut mengganggu aktifitas anda?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda meminum obat penghilang nyeri untuk mengurangi nyeri tersebut?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika jawaban no 9 “Iya” berapa jumlah rokok yang dihisap/konsumsi selama satu hari?
a. <10 batang
b. 10-20 batang
c. >20 batang
11. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda sering merasakan stres terhadap pelajaran yang anda hadapi saat ini?
a. Ya
b. Tidak
 VERBAL MULTIDIMENSIONAL SCORING SYSTEM (VMS)

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang (X) pada salah satu angka dibawah ini yang sesuai dengan keadaan
dan tingkat nyeri yang anda rasakan pada saat mengalami nyeri haid (dismenore).

Skor Derajat Keterangan

Keparahan
0 Tidak Nyeri Haid Tidak ada keluhan nyeri haid. Aktivitas fisik tidak
terganggu. Tidak butuh obat untuk meredakan nyeri.

1 Ringan Nyeri ringan saat menstruasi. Nyeri jarang

mengganggu aktivitas fisik sehari-hari. Jarang
membutuhkan obat pereda nyeri

2 Sedang Nyeri sedang saat menstruasi. Nyeri mengganggu

aktivitas fisik sehari-hari

3 Berat Nyeri hebat saat menstruasi. Nyeri sangat

mengganggu aktivitas sehari–hari. Obat pereda nyeri
sudah tidak dapat menghilangkan nyeri. Terdapat
keluhan sakit kepala, lemah, mual, muntah, dan
diare

Sumber : unsal A, et al.(40)

Kuesioner Kebiasaan Olahraga

Petunjuk pengisian
Bacalah petunjuk setiap pertanyaan dengan cermat, isilah dengan memberi tanda checlist
(√) pada salah stu kolom.

Apakah anda sering melakukan olahraga, yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen sehingga
dapat meningkatkan denyut jantung, frekuensi pernafasan, dan melancarkan sirkulasi darah
(senam, joging, renang, bersepeda) selama 60 menit seminggu (bisa dibagi menjadi 3 sesi setiap
sesi 20 menit dan bisa dibagi 5 sesi dengan setiap sesi selama 10 menit)?

a. Ya
b. Tidak

Terimakasih atas partisipasi anda.