ANGKET PENGKAJIAN

PADA KELOMPOK LANSIA

Petunjuk Pengisian:
 Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu
 Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang
paling benar
 Isilah secara singkat pada pertanyaan yang tidak mempunyai pilihan

I. Data Dasar Keluarga

1. Informasi Responden
Nama -----------------------------------
Usia -----------Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Berat badan/Tinggi badan --------kilogram/ -------centimeter
Tekanan Darah ----------------mmHg

Pendidikan 1. Tidak sekolah

2. Lulus Sr/SD/sederajat
3. Lulus SLTP/sederajat
4. Lulus SLTA/sederajat
5. Lulus Perguruan Tinggi

Pekerjaan 1. Pensiunan
2. Guru
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Pedagang
6. Lainnya, Sebutkan..........................

Status pernikahan 1. Manikah

2. Janda
3. Duda

Tinggal dirumah bersama 1. Suami/Istri

2. Anak
3. Cucu
4. Saudara
5. Sendiri
6. Lainnya, sebutkan...............................

Agama :-----------------------------------
Suku :-----------------------------------
Alamat :-----------------------------------
-----------------------------------

1. Apakah bapak/Ibu ada melakukan olahraga

a. Ya
b. Tidak
2. Pelaksanaan aktivitas sehari-hari 1. Mandiri
2. Dibantu orang lain
 3. Tergantung pada orang lain
3. Kepemilikan jaminan sosial kesehatan
a. Askes
b.Jamsostek
c. JPKM
d.Kartu sehat
e. Tidak punya
4. Tempat biasa memeriksakan kesehatan
a. Posyandu lansia\
b. Puskesmas pembantu
c. Puskesmas
d. Klinik/ Praktik swasta
e. Rumah sakit
f. Lainnya, sebutkan

A. LANSIA DENGAN RHEMATOID ARTRITIS

1. Pemakaian alat bantu ketika melakukan aktivitas

a. Ya, sebutkan alat bantunya......................
b. Tidak
2. Cara mengatasi nyeri 1. Puskesmas
2. Dokter
3. Membeli obat warung
4. Minum jamu
5. Kompres hangat

2. Apakah bapak/ibu memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan seperti kacang-kacangan

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu memiliki penyakit lain selain rematoid artritis
a. Ya, sebutkan...............................
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat penghilang nyeri dalam 3 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
5. Selain obat penghilang nyeri, apakah bapak/ibu juga menggunakan obat medis lain?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
6. Setelah bapak/ibu mengkonsumsi obat medis penghilang nyeri apakah merasa ada perbaikan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bapak/ibu ada mengkonsumsi/menggunakan obat tradisional untuk menghilangkan
nyeri
a. Ya, sebutkan...................
b. Tidak
8. Jika bapak/ibu menggunakan obat tradisional, apakah merasa ada perbaikan
a. Ya
b. Tidak
5. Resiko tinggi penderita reumatik
a. Wanita yang berusia lebih dari 50 tahun 1. Ya 2. Tidak
b. Berat badan lebih dari Indeks masa tubuh (27 kg/m2) 1. Ya 2. Tidak
c. Reumatik penyakit keturunan 1. Ya 2. Tidak

6. Gejala yang dirasakan

a. Sering merasa pegal-pegal 1. Ya 2. Tidak
 b. Radang pada sendi (bengkak, merah, nyeri dan panas pada
bagian yang terserang 1. Ya 2. Tidak
c. Cepat lelah 1. Ya 2. Tidak
d. Nyeri pada sendi lutut bila bergerak 1. Ya 2. Tidak
e. Nyeri pada sendi tangan 1. Ya 2. Tidak
f. Nyeri pada sendi panggul 1. Ya 2. Tidak
g. Bengkak pada sendi 1. Ya 2. Tidak
h. Sendi berbunyi ketika bergerak (Krepitasi) 1. Ya 2. Tidak
i. Kurang nafsu makan 1. Ya 2. Tidak
j. Berat badan menurun 1. Ya 2. Tidak

Pengetahuan Tentang Penyakit Reumatik Dan Penanganannya

Petunjuk :
Untuk jawaban yang bapak/ibu pilih, berikan tanda (v) pada kolom yang sesuai
Keterangan :
B= Bila ibu menyatakan benar terhadap pernyataan
S= Bila ibu menyatakan salah terhadap pernyataan

No Pernyataan B S
1 Penyakit reumatik akan menyerang sendi
2 Penyakit reumatik belum diketahui penyebabnya
3 Gejala yang dirasakan bila terkena penyakit reumatik adalah sering pegal-
pegal dan nyeri pada sendi
4 Gejala lain yang dirasakan bila terkena penyakit reumatik adalah kekakuan
pada daerah sendi dan sendi berbunyi bila digerakkan
5 Komplikasi yang akan muncul pada penyakit reumatik adalah penderita
akan mengalami radang sendi akut berulang dan kekambuhannya semakin
lama semakin sering
6 Latihan gerak pada sendi akan memperburuk sendi
7 Tindakan mengompres pada sendi yang sakit akibat reumatik tidak baik
dilakukan
8 Penyakit reumatik hanya akan terjadi pada lansia
9 Pengobatan penyakit reumatik tidak akan menyembuhkan penyakit
10 Tujuan utama perawatan penyakit reumatik adalah menghilangkan rasa
nyeri

Persepsi Tentang Pencegahan dan Program Pengobatan

Persepsi terhadap pengobatan

1. Persepsi tentang kondisi penyakit yang diderita…………………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2. Persepsi tentang petugas kesehatan………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Persepsi tentang obat……………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Persepsi tentang diet………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Persepsi tentang latihan…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….