Lembar Kuesioner

“Hubungan Kebiasaan Mengkonsumsi Minuman Kunyit Asam Terhadap

Nyeri Desminore Pada Siswi Smk Kesehatan Letris Indonesia 1”

A. Kuesioner Data Demografi

Nama :
Usia :
Kelas :
BB : TB :
Tanggal Haid :
B. Kuesioner tentang nyeri desminore
Petunjuk: Berilah tanda cek list ¿) pada pilihan jawaban yang tersedia sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dibawah ini!
1. Apakah anda mengalami nyeri desminore ?
O Ya O Tidak
2. Apakah siklus menstruasi anda teratur setiap bulan ?
O Ya O Tidak
3. Berapakah lama kira-kira anda mengalami nyeri haid ?
O 1 hari O 2 hari O 3 hari O > 3 hari
4. Apakah yang anda rasakan saat 1-2 hari sebelum haid ?
O Pusing O Sakit perut O Mual
O Demam O Lainnya sebutkan………….
5. Dari skala 0-10 nyeri sebelum haid yang anda alami ada dinomor berapa ?

6. Apakah anda rasakan saat nyeri haid ?

O Pusing O Mual O Sakit perut
O Demam O Lainnnya sebutkan..….
7. Dari skala 0-10 saat nyeri menstruasi yang anda alami ada dinomor berapa ?
 8. Apakah nyeri haid yang anda alami menggangu kegiatan sekolah ?
O Ya O Tidak
9. Apakah anda saat nyeri haid masih bisa untuk mengikuti kegiatan sekolah ?
O Ya O Tidak
10. Bila jawaban nomer 9 Tidak, apa yang anda lakukan ?
O istirahat O Pergi kedokter OLainnya sebutkan……

C. Kuesioner tentang tatalaksana kebiasaan

1. Apakah anda pernah terbiasa mengkonsumsi kunyit asam ?
O Ya O Tidak
2. Bila anda mengkonsumsi kunyit asam berapa kali sehari ?
O 1-2 kali O 3 kali O<1 kali
O >1 kali O Lain-lainnya………
3. Produk kunyit asam apa yang anda digunakan ?
O Kiranti O Obat tradisional O Bikin Sendiri
O Lainnya sebutkan……………..
4. Apakah anda setelah mengkonsumsi kunyit asam/obat mengalami penurunan
nyeri menstruasi ?
O Ya O Tidak
5. Bila Ya berapa skornya yang anda rasa nyeri menstruasi setelah
mengkonsumsi kunyit asam/obat skala 0-10 ?

6. Apakah yang buat anda lakukan ketika mengalami nyeri haid ?

O makan O Minum obat O Minum kunyit asam
O Istirahat O Lainnya sebutkan…………
7. Apakah yang anda lakukan untuk mengurangi nyeri haid ?
O Dibiarkan O Minum obat O Minum kunyit asam
 O Istirahat O Lainnya sebutkan…………
8. Bila jawaban nomer 7 minum obat, berapa kali anda minum ?
O1x1 O1x2 O 2x1
O Lainnya sebutkan……..
9. Obat apa yang konsumsi ketika nyeri haid ?
O Paracetamol OAspirin O Lainnya sebutkan………
10. Berapah dosisnya ?
O1x1 O1x2 O 2x1 O Lainnya sebutkan…………