LEMBAR KUESIONER DISMENORHEA

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO HP :

Berikan tanda ( ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan jawaban anda !

NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Apakah anda mengalami nyeri haid pada saat menstruasi ?

2. Apakah nyeri itu berlangsung dalam beberapa jam ?

3. Apakah nyeri tersebut bersifat keram ?

4. Apaka nyeri disertai dengan mual, muntah, pingsan, dan anda tidak

bisa melakukan aktifitas ?

5. Apakah nyeri dirasakan hebat tersebut menyebar sampai daerah

panggul dan paha disertai mual ?

6. Apakah anda mengomsumsi obat saat merasakan nyeri haid ?

7. Apakah anda mengalami menstruasi secara rutin ?

8. Apakah anda mengalami lebih dari 7 hari lamanya ?

 PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bwah ini , saya :

Nama (Inisial) :

Umur :

Almat :

No hp :

Saya diminta memberikan persetujuan untuk berperan serta dalam penelitian ini sebagai responden

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi jurusan D IV Fisioterapi yang bernama ANDI ASTUTI dengan judul

penelitian “Pengaruh Pemberian Abdominan Stretching Terhadap Intensitas Nyeri HAID Pada Mahasiswi D IV

Fisioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar”.

1. Memahami sepenuhnya maksud, tujuan, prosedur serta resiko dari penelitian ini dan bersedia

memberikan informasi sejujur –jujurnya tentang segala hal yang berkaitan dengan keluhan saya.

2. Bersedia mengikuti dan melaksanakan program penelitian secara teratur, sungguh-sungguh, dan

bertanggung jawab.

3. Bersedia tidak mengomsumsi obat-obatan anti nyri dan tidak menjalani terapi lain seama mengikuti

program penelitian.

4. Bersedia sewaktu-waktu dihubungi oleh peneliti guna menyempurnakan penelitian.

Makassar,

Peneliti Responden