LEMBAR KUESIONER

TINGKAT NYERI SENDI

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN :

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

Berilah tanda centang (  ) pada kolom yang tersedia pada jawaban “Ya” dan “Tidak”.

Pilihlah jawaban sesuai dengan apa yang anda alami!

A. Kuesioner Gambaran Respon Nyeri Sendi

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1. Apakah merasakan nyeri yang singkat dan sekejap ?
2. Apakah sendi terasa kaku di pagi hari kurang lebih selama
1 jam ?
3. Apakah merasakan nyeri yang terus-menerus ?
4. Apakah nyeri muncul ketika melakukan aktivitas ?
5. Apakah merasakan nyeri yang berkepanjangan ?
6. Apakah anda merasa gelisah karena penyakit ini ?
7. Apakah setiap kali saat merasakan nyeri anda ingin
marah ?
8. Apakah anda merasa pasrah / tidak berdaya untuk
mengotrol nyeri anda ?
9. Apakah nyeri ini membuat anda stress ?
10. Apakah anda merasa sangat lelah dengan rasa nyeri ini ?
11. Apakah anda berdoa supaya diberi keringanan terhadap
nyeri ?
12. Apakah anda ikhlas dan sabar dengan nyeri yang anda
alami ?
13. Apakah anda hanya diam dan mengelus-elus bagian yang
terasa nyeri ?
14. Apakah anda hanya membeli obat di apotik untuk
mengatasi nyeri ?
15. Apakah anda memeriksakan ke dokter/puskesmas untuk
mengatasi nyeri ?
 16. Apakah anda menggunakan obat-obatan tradisional untuk
mengatasi nyeri ?
17. Apakah anda merasakan nyeri pada bagian persendian lutut
?
18. Apakah anda merasakan nyeri pada bagian persendian
pinggul ?
19. Apakah nyeri yang anda rasakan hilang timbul ?
20. Apakah anda merasakan nyeri yang sangat hebat seperti
ditusuk-tusuk ?
21. Apakah rasa nyeri ini berdenyut-denyut (senut-senut) ?
22. Apakah anda merasakan nyeri pada persendian tangan ?
23. Apakah anda melakukan kompres pada daerah yang terasa
nyeri dengan air hangat ?
24. Apakah anda sangat berhati-hati terhadap
persendian/daerah yang terasa nyeri untuk mengurangi rasa
sakit ?
25. Apakah anda membatasi diri anda karena rasa nyeri ini ?
26. Apakah anda merintih ketika muncul rasa nyeri ?
27. Apakah rasa sakit atau nyeri hanya dapat dikurangi dengan
meningkatkan dosis obat ?
28. Apakah anda minum obat secara teratur untuk mengurangi
rasa nyeri atau mempercepat kesembuhan ?
29. Apakah anda mengeluh dengan mengucap “aduh” dan
meminta tolong kepada orang lain untuk
mengusap/mengelus bagian yang terasa nyeri ?
30. Apakah anda menggerakkan badan ketika muncul rasa
nyeri ?
31. Apakah anda mengeluh dengan mengucap “aduh” dan
meminta tolong kepada orang lain untuk
mengusap/mengelus bagian yang terasa nyeri ?
32. Apakah anda terkejut dan kaget ketika muncul rasa nyeri ?
33. Apakah saat merasakan nyeri anda memposisikan tirah
baring ?
(Sumber : Novi, 2019)

Keterangan :

1. Nomor 1-5 = Kategori Respon Fisiologis

2. Nomor 6-10 = Kategori Respon Afektif
3. Nomor 11-16 = Kategori Respon Sosio-Kultural
4. Nomor 17-22 = Kategori Respon Sensori
5. Nomor 23-28 = Kategori Respon Kognitif
6. Nomor 29-33 = Kategori Respon Perilaku
B. Kuesioner skala nyeri Visual Analogue Scale (VAS)

1. Jika nyeri bisa dinilai dengan angka , di nomor berapa rasa nyeri yang anda rasakan ?
(Sebelum Intervensi)

1) 0 = Tidak nyeri

2) 1-3 = Nyeri ringan

3) 4-6 = Nyeri sedang

4) 7-9 = Nyeri berat

5) 10 = Nyeri sangat berat

2. Jika nyeri bisa dinilai dengan angka , di nomor berapa rasa nyeri yang anda rasakan ?
(Sesudah Intervensi)
1) 0 = Tidak nyeri

2) 1-3 = Nyeri ringan

3) 4-6 = Nyeri sedang

4) 7-9 = Nyeri berat

5) 10 = Nyeri sangat berat