PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS GANTI
Alamat : JL Raya Ganti Kec Praya Timur Kab Loteng Kode Pos.83581
Email :ganti puskesmas@gmail.com

NO DADA : __________ TANGGAL PENGUKURAN : _____________

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Tanggal lahir/usia :
Berat badan :

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mengisi tanda √ pada kolom YA atau Tidak
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2 Apakan anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung
anda)?
3 Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi?
5 Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau
tulang? Jika ya, sebutkan………………………………………………………
6 Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit
jantung, tekanan darah tinggi, diabetes,dll? Jika ya,
sebutkan………………………………………………………
7 Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda
tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga? Jika ya,
sebutkan……………………………………………………

Ganti, …………………………..2018

(…………………………………………………)

Diisi petugas
sebelum tes Rockport Nadi :…………………………..x/mnt Tekanan darah : ………/………mmHg
setelah tes Rockport Nadi :…………………………..x/mnt

IMT :………………………Kg/M2
Kategori :kurang/normal/lebih/PraObes/Obes
Waktu tempuh :……………..menit ………….detik
Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang sekali