KLINIK SABBIHISMA

Alamat : Korong Batang Sariak, Nagari Ketapiang,

Kec.Batang Anai Kab. Padang-Pariaman – Sumatera
Barat 25586
Nomor Telepon : 081364995747, 08116631982, 087782967568
E-mail : sahyudidarmaasepti@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : ……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………….
Umur : …………………………………………. L/P
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ……………………………………….....
………………………………………….
Pada pemeriksaan kesehatan tanggal ……………… dinyatakan berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat ini untuk : ……………………………………………….
Berat Badan : ……… Ketapiang,
…………………………
Tinggi Badan : ………
Tek. Darah : ………
Gol. Darah : ……… (dr.
______________________ )
Buta Warna : Ya / Tidak SIP.