No.

Pendaftaran :

UNIT KOKURIKULUM TAHUN 2017

SEKOLAH KEBANGSAAN HAJI HASSAN ITAM
SIMPANG EMPAT, 06650 ALOR SETAR, KEDAH

BORANG DEKLARASI KESIHATAN MURID

Isi dengan HURUF BESAR

Nama Murid : ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Darjah : _________________ Jantina : _______________ Tarikh Lahir : ____________________
No. Surat Beranak : ________________ No. K/P : _______________________________________

Tandakan ‘X’ pada petak yang betul :

1 Penyakit Asma YA TIDAK

2 Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK
Jika ‘Ya’
a. Bahagian anggota badan
b. Tarikh Kecederaan
3 Ada kecacatan anggota badan YA TIDAK
Jika ‘Ya’
Kecacatan (nyatakan)
4 Kencing Manis YA TIDAK
5 Penyakit Jantung YA TIDAK
6 Penyakit Paru-Paru YA TIDAK
7 Alahan YA TIDAK
Jika ‘Ya’
Jenis alahan (nyatakan)
8 Penyakit-penyakit kronik lain YA TIDAK
Jika ‘Ya’
Jenis penyakit kronik (nyatakan)

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.

Tandatangan Waris : ……………………………………………………………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Tarikh : …………………………………………………
*Sila sertakan surat doktor jika ada.