FORM KUNJUNGAN KONTAK TB

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KRAPYAK KIDUL

Nama Penderita : Umur :

No Reg. TB : Jenis Kelamin :
Alamat : Pekerjaan :
DATA KONTAK
Umur Hubungan Hasil pemeiksaan kontak Tindak lanjut
dengan Periksa
No Nama L P penderita Pekerjaan Sehat Suspc TB Lainnya Penyuluhan Lainnya
Sputum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui Pekalongan, TTd yang di kunjungi

Kepala UPT Puskesmas krapyak Kidul Petugas
Kota Pekalongan

dr. Erni Yuliati ......................................

NIP.19850705 200902 2 003
Keterangan
7. Jika Sehat diisi ( √ ) 10. Diisi dg tanda ( √ )
8. Jika suspek TB diisi ( √ ) 11. Diisi dg tanda ( √ )
9. Lainnya (ditulis dg kondisi pada waktu itu mis : demam, ISPA, dll 12. Diisi dg periksa ke Puskesmas / dokter / RS, dll