PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13836/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Hamsa Sengan
Umur : 24 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13837/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Hasan Rumain
Umur : 53 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13838/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Sitinur Rumain
Umur : 32 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13839/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Rukia Rumbouw
Umur : 69 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13840/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Malik Rumuar
Umur : 64 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13841/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Nikma Wajo
Umur : 8 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13842/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Zaky Rumain
Umur : 4 Tahun
Alamat : Salagur Kota
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 29 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 29 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Raya Wailola No. 11-12- Telp. (0915) 21311, Fax. (0915) 21312
BULA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/13843/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Gadis Sabrina Tobo
Jabatan : Dokter Jaga RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
Instansi : RSUD Bula
Menerangkan bahwa
Nama : Anisa Rumada
Umur : 16 Tahun
Alamat : Tanah Baru
Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas akan melakukan perjalanan dari kota Bula ke Kota
Ambon tanggal 30 Desember 2020. Kemudian di lakukan pemeriksaan fisik sederhana, pasien
tersebut tidak menimbulkan Gejala Demam, Batuk, Sesak Nafas, Pilek, Gangguan pencernaan
maupun gangguan pada kulit. Setelah itu dilakukan pemeriksaan rapid tes Anti SARS-CoV
IgG/IgM dengan hasil Non Reaktif(-).
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Bula, 30 Desember 2020
Kabupaten Seram Bagian Timur Dokter Pemeriksa

ISMAIL SUWAKUL, S. Kep dr. Gadis Sabrina Tobo

NIP: 197704101998031005