PANDUAN WAWANCARA KERACUNAN MAKANAN DI PELAYANAN SANITASI

N
o

Indikator

I.
Data Umum
Nama
:
Umur
:
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan
:
Alamat RT/RW
:
Kelurahan/Desa
:
II.
Data Khusus
1
Kapan mulai sakit?
2

Jenis makanan yang dimakan

sebelum sakit?

Bagaimana keadaan makanan

yang menyebabkan sakit?
Makanan
yang
dimakan
sebelum sakit?
Apakah
makanan
yang
dimakan dimasak kurang dari 4
jam?
Bila makanan yang masih ada
lebih dari 4 jam, dipanaskan
atau tidak?
Dari mana asal bahan makan?
Dimana tempat mengolah
makanannya?
Peralatan yang digunakan
untuk memasak? Sebutkan

4
5
6
7
8
9
10

Keadaan penjamah?

11

Apakah ada anggota keluarga

tetangga yang sakit seperti
yang saudara derita karena
makan makanan yang sama?
Apakah
makanan
yang
dicurigai sudah diamankan?

12

Hari, tanggal