Form PERT-01

Form PERT 01 (Form Investigasi Kasus Suspek Pertusis)

Provinsi Kalimantan Selatan Kabupaten Banjarmasin Nomor EPID P-

Sumber Laporan RS Sultan Suriansyah Nama unit pelapor Puskesmas Pekauman
Tanggal Terima Laporan 24 November 2022 Tanggal Pelacakan 8 Desember 2022
INFORMASI KASUS
Nama Kasus Maina Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 9 April 2019 Umur: 3 Tahun 6 Bulan 27 Hari
Alamat Jl.Tembus Mantuil Gang Gandapura

Kelurahan Kelayan Selatan Kecamatan Banjarmasin Selatan

Nama Orangtua/Wali Muhammad Benny/Yanti N No. Kontak Orangtua/Wali 085251155524

INFORMASI KLINIS
Batuk terus menerus v Ya Tidak Tanggal Mulai Batuk 3 November 2022

Apnea Ya v Tidak Tanggal Mulai Apnea

Gejala lain Batuk rejan V Muntah setelah batuk

Lainnya Demam (tgl 3-11-2022) dan pilek (tgl 4-11-2022)

Sesak nafas (tgl 3-11-2022)
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? v Ya Tidak
Nama Rumah Sakit RSUD Sultan Suriansyah Nomor Rekam Medik 00-60-83
Tanggal Masuk Rawat Inap 7 November 2011 Tanggal Keluar 8 November 2011

RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 2 bulan Tidak Sumber Informasi Orang tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 3 bulan Tidak Sumber Informasi Orang tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 4 bulan Tidak Sumber Informasi Orang tua
Imunisasi pertusis (DPT-HB-HiB) usia 18 Tidak Orang tua
Sumber Informasi
bulan
Pernah menerima imunisasi DPT-HB-HiB pada Tidak Orang tua
Sumber Informasi
saat ORI?
Tanggal Vaksinasi DPT-HB-HiB terakhir -
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat tidak
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? tidak Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen diambil Ya Jenis Spesimen Swab orofaring
7 November 2011 Tanggal pengiriman 7 November 2011
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil tidak Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi dr.Noor Hartini

Petugas Pelaksana Mengetahui

Kepala Puskesmas Pekauman

(dr.Noor Hartini) …………………………………

(dr.H.Abdul Hakim)
Kontak : 08125194603