13 - Formulir Laporan Audit Internal 2

LAPORAN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
b
No : ……………… Tanggal audit : 7 – 11 - 2016
Auditor :1.Dian Yulianti Auditee : Sri Badriningsih

2.Syafa’atun
Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

R. Pelayanan Obat. Proses Pelayanan di R. Pelayanan obat
A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

(Diisi oleh Auditor)
Ruangan , wastafel masih kotor.
Belum tersedia almari obat utk psikotropika dan narkotik.
Obat yang perlu diwaspadai belum diberi label ( LASA / High Allert )
Tembok tampak lembab di gudang obat., pengap.
Nama Auditor :Dian Yulianti Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Sri Badriningsih Tanda tangan : …………………………
B. PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN
(Diisi oleh Auditee.
Petugas sdh membersihkan tp belum bisa bersih.
Almari obat utk Psikotropika , narkotik belum dibuatkan.
Petugas belum membuat pelabelan utk obat ( LASA / High Allert )
Gudang obat tampak pengap krn tembok lembab
Nama : Sri Badriningsih Tanda tangan : …………………………
C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 28-11-2017

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ Farmasi
Koordinasi dgn PJ ruang utk membersihkan wastafel atau mengganti.
Koordinasi dgn PJ ruang utk mengusulkan pengelola barang membuat almari obat psikotropika, narkotik.
Koordinasi dgn PJ ruang utk diberi label pd obat yg perlu di waspadai.
Koordinasi dgn PJ ruang utk memperbaik tembok yg lembab.
Nama :Dian Yulianti Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 – 11 - 2017
D. VERIFIKASI TINDAKAN
Wastafel tampak bersih.
Almari obat psikotropika, narkotik sudah ada.
Obat yg perlu kewaspadaan telah di pasang label LASA / High Allert.
Korden tampak bersih dan tembok sudah tak lembab lagi.
Tanggal Verifikasi : 28 – 11 – 2017 Tanda Tangan Verifikator : Syafa’atun
Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 9– 11 - 2016
Auditor : 1.Sri Badriningsih Auditee : Wahyu Setyaningsih

2. Aidi Zulaicha

Rawat Inap Pelayanan di Rawat Inap.

(Diisi oleh Auditor).
Alur pelayanan rawat inap belum terpasang
Struktur ruang belum dipasang
Kebersihan ruang masih kurang bersih.
Tempat alat baskom kurang bersih dan kurang tertata rapi.
Nama Auditor :……………………… Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh
Nama Auditee Auditee).
: ……………………… Tanda tangan : …………………………
Sudah dibuat tapi belum dipasang
Sudah dibuatkan tapi belum dipasang
Petugas clining servis kurang cermat dalam membersihkan
Tempat yg ada hanya disediakan meja kecil.
C. TINDAKAN
Nama : ………………………PERBAIKANTanda /tangan : ………………………… Tgl. Target penyelesaian: 28 – 11 - 2017
PENCEGAHAN
(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ Rawat inap.
Koordinasi dg PJ ruang utk segera memasang.
Koordinasi dg PJ ruang utk segera memasang
Koordinasi dg PJ ruang utk segera mengingatkan pada petugas bila ruangan kurang bersih.
Koordinasi dg PJ ruang utk mengusulkan utk menyediakan tempat utk baskom mandi .
Nama :Wahyu Setyaningsih Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 -11 - 2017
Tampak terpasang alur pelayanan dan struktur organisasi

Tampak ruangan lebih bersih.
Tampak tersedia almari utk menyimpan baskom buat mandi pasien.
Tanggal Verifikasi : 28-11-2017 Tanda Tangan Auditor :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit 7 -11 - 2016
Auditor : 1. Aidi Zulaicha Auditee : drg. Yulia

2. Sri Rejeki

Ruang Pelayanan Gigi Pelayanan di R. Pelayanan Gigi.

Penataan berkas belum rapi
.
Nama Auditor : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : drg Yulia Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : ………………………
(Diisi oleh Auditee) Tanda tangan : …………………………
Petugas belum sempat menata berkas / file.
Nama : drg. Yulia Tanda tangan : …………………………
C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 28 -11-2017

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ Farmasi
Kooordinasi PJ ruang utk menata file biar rapi.
Nama :drg. Yulia Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 – 11 - 2017
Tampak penatan file sudah rapi.
Tanggal Verifikasi : 28-11-207 Tanda Tangan Auditor :

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 8 – 11 - 2016

Auditor : 1. Wahyu Andreanto Auditee : Achmad Iman Nurrochim
2. Sri Rejeki

Ruang Laborat Pelayanan di Ruang Laborat.
Bukti informasi dan waktu pelayanan belum terpasang.
File dokumen belum tertata rapi.
Tempat sampah belum diberi labah sampah medis dan non medis.
Ditemukan ada tabung reagen yg belum terpasang identitas pasien.
Penataan alat dan bahan habis pakai belum tertata rapi.
Ada petugas yg belum sesuai SOP cara cuci tangan
Tempat pembuangan limbah cair belum punya IPAL
Nama Auditor : Wahyu Andreanto Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Achmad Iman Nurrochim Tanda tangan : …………………………
(Diisi oleh Auditee)
Petugas belum sempat memasang.
Petugas belum sempat menata file
Tempat sampah yg tersedia belum diberi label medis dan non medis.
Petugas lupa menulis identitas psn di tabung reagen.
Petugas belum sempat menata.
Petugas lupa utk mempraktekkan cara cuci tangan sesuai sop.
Pembuangan limbah cair tersedia hanya lewat SPAL
C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 14 – 11 - 2017

Nama : (Diisi oleh Auditee)
……………………… Tanda tangan : ………………………… Penanggung Jawab : PJ Laborat
Koordinasi dg PJ ruang utk segera memasang media informasi utk akses pelanggan.
Menata file agar terlihat rapi.
Koordinasi dgn PJ utk memberi label sampah medis dan non medis.
Koordinasi dgn PJ ruang utk selalu menulis identitas psn pada tabung reagen.
Menata alat dan bahan dgn rapi
Koordinasi dg PJ ruang utk selalu memprakkan sop cuci tangan dg benar.
Koordinasi dg PJ UKP tentang usulan pembuatan IPAL
Nama : Achmad Iman Nurrochim Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 14 – 11 - 2017
1. Media informasi bagi pelanggan tampak terpasang
2. File tampak tertata rapi
3. Sampah telah ditempel label Medis dan non medis.
4. Tabung reagen tampak ditempel identitas pasien yg mau diperiksa.
5. Alat dan bahan tampak tertata rapi
6. Tampak petugas sudah bisa mempraktekkan cara cuci tangan dgn benar .
7. Telah Dikirimkan surat usulan pembuatan IPAL untuk Puskesmas.
Tanggal verifikasi : 14-11-2017 Tanda Tangan auditor :
PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 7 – 11 - 2016
Auditor : 1. Syafa’atun Auditee : Aidi Zulaicha

2. Muasronah

Ruang KIA / KB
Pelayanan KIA / KB
Ada petugas yg belum sesuai SOP cara cuci tangan.
Penulisan resep belum sesuai dengan aturan administrasi.
Nama Auditor : Syafa’atun Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………
Petugas lupa utk mempraktekkan cuci tangan sesuai SOP
Petugas belum memahami penulisan resep sesuai aturan administrasi.
Nama : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ KIA/KB
Koordinasi dgn PJ ruang utk selalu mempraktekkan cara cuci tangan sesuai sop dgnbenar.
Koordinasidg PJ ruang utk sosialisasi penulisan resep sesuai dengan aturan administrasi.
Nama : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………
1. Tampak petugas sudah melakukan cuci tangan sesuai SOP.
2. Petugas sudah menulis resep sesuai aturan administrasi.
Tanggal Verifikasi :.14 – 11 – 2017 Tanda Tangan Auditor :

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 7 – 11 - 2016
Auditor : 1. Wahyu Andreanto Auditee : Sunarto

2. Muasronah

Ruang Pendaftaran Pelayanan Pendaftaran.

Bagan Alur pendaftaran belum dipasang.
Brosur , papan informasi ttg jenis pelayanan dan jadwal belum dipasang di dinding.
Petugas loket belum sesuai dgn kompetensinya.
Nama Auditor :Sunarto Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : ……………………… Tanda tangan : …………………………

Bagan alur sudah dibuat masih dalam revisi.
Petugas belum sempat memasang
Petugas loket yg ada hanya lulusan SMA.
Nama : ……………………… Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ Pendaftaran
Koordinasi dgn PJ ruang utk memasang alur pendaftaran.
Koordinasi dgn PJ ruang utk segera memasang jenis dan jadwal pelayanan
Koordinasi dg PJ ruang utk mengusulkan ke Dinas penambahan tenaga lulusan RM.
Nama : Sunarto Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 14 – 11 - 2017
Tampak alur pendaftaran telah dipasang.
Telah dipasang ttg jenis pelayanan dan jadwal.
Usulan tenaga RM ke dinas kesehatan telah ditindak lanjuti.
Tanggal Verifikasi : 14 – 11 – 2017 Tanda tangan auditor :

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit :8 – 11 – 2017
Auditor : 1.Wahyu Andreanto Auditee : Umi Rohayati

2. Dian Yulianti

Ruang PONED Pelayanan Ruang PONED
Wastafel berkarat, dinding berjamur.
Alur pelayanan poned belum terpasang

Nama Auditee : Umi Rohayati Tanda tangan : …………………………
Sumber air yg tinggi kapur sehingga wastafel , bahan besi sulit dibersihkan.
Belum memasang alur pelayanan Poned.

Nama Auditee : Umi Rohayati
(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ PONED
Mengusulkan untuk diganti wastafel dengan bahan keramik.
Segera memasang alur pelayanan Poned.
Nama : Umi Rohayati Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28-11-2017
1. Referensi / modul pelatihan sudah diserahkan ke sekretariat mutu.
Wastafel sudah kelihatan bersih.
Alur pelayanan di Poned sudah di pasang.
Tempat tidur masih seperti sebelumnya, belum diganti/diperbaiki.
APD sudah di lengkapi.
Pegangan tangan di kamar mandi pasien sudsh di pasang

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 9-11-2017
Auditor : 1. Aidi Zulaicha Auditee : Sri Rejeki

2. Sri Badriningsih

Ruang Administrasi / TU

Papan informasi umpan balik keluhan pelanggan belum di buat.
Leaflet, brosur, jenis pelayanan, alur jalur evakuasi belum ada.
Alat kesehatan yg telah terkalibrasi hanya sebagian.
Nama Auditor : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Sri Rejeki Tanda tangan : …………………………
Papan informasi umpan balik pelanggan sudah ada tetapi belum di pasang dan RTL belum di tulis.
Petugas belum memesang penunjuk arah.
Usulan kalibrasi ke dinas kesehatan hanya terpenuhi sebagian
Nama : Sri Rejeki Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : Nawardi
Koordinasi dengan PJ ruang untuk memasang papan informasi umpan balik dan menulis RTL nya.
Koordinasi dengan PJ ruang untuk memesang penunjuk arah.
Koordinasi dengan Pj ruang untuk mengusulkan kembali kalibrasi alat kesehatan.
Nama : Sri Rejeki Tanda tangan : ……………………
Papan informasi umpan balik sudah terpasang dan RTL nya sudah diisi.
Leaflet, brosur sudah dipasang pada tempatnya dan alur jalur evakuasi sudah di pasang.
Jadwal pengusulan kalibrasi alat kesehatan sdh ada dan pengusulan kalibrasi alkes sdh dibuat.
Tanggal Verifikasi : 28-11-2017 Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 9-11-2016
Auditor : 1. Badriningsih Auditee : Saidah

2. Aidi Zulaicha

Promkes ( UKM )

Pemutakhiran data dasar Tempat Tempat Umum ( TTU ) belum ada.
Penjaringan anak sekolah hanya pada anak SD/MI saja.
Hasil pencapaian kegiatan program belum dibuat tampilan grafik.
Nama Auditor : Badriningsih Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Saidah Tanda tangan : …………………………
Petugas tidak melukan PHBS sasaran TTU

Penjaringan anak sekolah seharusnya anak SD s/d SMA
Petugas belum membuat.
Nama : Saidah Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Koordinator Promkes : PJ UKM
Koordinasi dengan PJ UKM untuk membuat jadwal pendataan TTU.

Koordinasi dengan PJ UKM untuk membuat jadwal kegiatan penjaringan anak sekolah usia SD s/d SMA
Koordinasi dengan PJ UKM untuk membuat hasil pencapain kegitan program dalam betuk grafik
Nama : Saidah Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 18-11-2017
(Diisi oleh Auditor/WMM/ Verifikator)
Sudah dilakukan koordinasi dengan PJ UKM untuk membuat jadwal pendataan TTU
Sudah dilakukan koordinasi dengan PJ UKM untuk membuat jadwal kegiatan penjaringan anak sekolah.
Telah dibuat grafik tentang pencapaian kegitan program
Tanggal Verifikasi : 18-11-2016 Tanda Tangan Auditor :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 9-11-2016

Auditor : Wahyu Andreanto Auditee : edy Cahyono

KESLING Pelaksanaan Progam Kesling.

Hasil pencapaian kegiatan progam kesling masih kurang :
Jumlah Desa BABS
Jumlah Desa STBM
Prosentase Rumag sehat.
Hasil capaian pelaksanakan kegiatan program belum di buat dalam tampilan grafik.
Belum tersedia IPAL di Puskesmas.
Nama Auditee : Marsinem Tanda tangan : …………………………

a. Masih banyak warga yg BABS ditempat terbuka.

b. Masih banyak warga yg belum menerapkan 5 pilar STBM terutama pilar BABS
c. Masih banyak rumah yg belum memenuhi aspek rumah sehat terutama jamban dan ventilasi.
Petugas belum sempat membuat.
Nama : Edy Cahyono Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Koordinator Kesling : Marsinem
Koordinasi dg PJ UKM utk meningkatkan capaian pelaksanaan progam sanitasi yg masih kurang dr target.
Nama : Edy Cahyono Tanda tangan : ………………………… Tanggal : ………………………….
Sudah dilakukan koordinasi dengan PJ UKM untuk mengusulkan rencana kegiatan progam tahun selanjutnya.
Telah dibuat grafik tentang pencapaian kegitan progam.
Tanggal Verifikasi :18-11-2017 Tanda Tangan Auditor :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : 9-11-2016
Auditor : 1. Badriningsih Auditee : Sholeha

2. Muasronah

P2P

Hasil capaian pelaksanakan kegiatan program belum di buat dalam tampilan grafik.
Cakupan penemuan penderita TB BTA + masih kurang dari target
Nama Auditor : Badriningsih Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Sholeha Tanda tangan : …………………………
Petugas belum sempat membuat.
Jumlah suspek yang kurang pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB masih kurang serta pengumpulan dahak yang
salah

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian : 18 – 11 - 2017
(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ P2P
Koordinasi dengan PJ P2P untuk melakukan koordinasi dengan lintas Program dan Lintas Sektor terkait kegiatan
penyuluhan
Nama :Sholeha Tanda tangan : …………………………Tanggal : ………………………….
Telah dibuat grafik tentang pencapaian kegitan program
Koordinasi lintas progam dan sector sudah dilakukan utk rencana kegiatan penyuluhan.
Tanggal Verifikasi :18-11-2017 Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit :9-11-2017
Auditor : 1.Dian Yulianti Auditee : Asih Maryati

2. Sri Rejeki

Progam Gizi
Pemberian PMT pada gizi buruk sudah di lakukan pada dgn BB naik 0.5 kg
Nama Auditor : Dian Yulianti Tanda tangan : …………………………
Nama Auditee : Asih Maryati Tanda tangan : …………………………
1. Pemberian gizi buruk sudah diberikan tetapi status gizi masih kurang.
Nama : Asih Maryati Tanda tangan : …………………………

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : PJ Program Gizi
Nama : Asih Maryati Tanda tangan : ………………………… Tanggal : ………………………….
Tanggal Verifikasi :18-11-2017 Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
Auditor : 1. Auditee :
2.

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: …………………….

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : …………………….
Nama :……………………… Tanda tangan : ………………………… Tanggal : ………………………….

PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………
2.



PUSKESMAS WEDUNG I
KABUPATEN DEMAK

13 - Formulir Laporan Audit Internal 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

13 - Formulir Laporan Audit Internal 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AUDIT INTERNAL

Auditor :1.Dian Yulianti Auditee : Sri Badriningsih

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

Nama Auditor :Dian Yulianti Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : Sri Badriningsih Tanda tangan : …………………………

Nama : Sri Badriningsih Tanda tangan : …………………………

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 28-11-2017

Nama :Dian Yulianti Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 – 11 - 2017

Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

No : ……………… Tanggal audit : 9– 11 - 2016

Auditor : 1.Sri Badriningsih Auditee : Wahyu Setyaningsih

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

Nama Auditor :……………………… Tanda tangan : …………………………

Nama :Wahyu Setyaningsih Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 -11 - 2017

Tampak terpasang alur pelayanan dan struktur organisasi

Tanggal Verifikasi : 28-11-2017 Tanda Tangan Auditor :..........................................

No : ……………… Tanggal audit 7 -11 - 2016

Auditor : 1. Aidi Zulaicha Auditee : drg. Yulia

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

Nama Auditee : drg Yulia Tanda tangan : …………………………

Nama Auditor :……………………… Tanda tangan : …………………………

Petugas belum sempat menata berkas / file.

Nama : drg. Yulia Tanda tangan : …………………………

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 28 -11-2017

Nama :drg. Yulia Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28 – 11 - 2017

Tampak penatan file sudah rapi.

Tanggal Verifikasi : 28-11-207 Tanda Tangan Auditor :

No : ……………… Tanggal audit : 8 – 11 - 2016

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

Nama Auditor : Wahyu Andreanto Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : Achmad Iman Nurrochim Tanda tangan : …………………………

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: 14 – 11 - 2017

Nama : Achmad Iman Nurrochim Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 14 – 11 - 2017

No : ……………… Tanggal audit : 7 – 11 - 2016

Auditor : 1. Syafa’atun Auditee : Aidi Zulaicha

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

Nama Auditor : Syafa’atun Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………

Nama : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………

Nama : Aidi Zulaicha Tanda tangan : …………………………

Tanggal Verifikasi :.14 – 11 – 2017 Tanda Tangan Auditor :

No : ……………… Tanggal audit : 7 – 11 - 2016

Auditor : 1. Wahyu Andreanto Auditee : Sunarto

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

Nama Auditor :Sunarto Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : ……………………… Tanda tangan : …………………………

Nama : ……………………… Tanda tangan : …………………………

Nama : Sunarto Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 14 – 11 - 2017

Tanggal Verifikasi : 14 – 11 – 2017 Tanda tangan auditor :

Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

No : ……………… Tanggal audit :8 – 11 – 2017

Auditor : 1.Wahyu Andreanto Auditee : Umi Rohayati

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

Nama Auditor : Wahyu Andreanto Tanda tangan : …………………………

Nama Auditor : Wahyu Andreanto Tanda tangan : …………………………

Nama : Umi Rohayati Tanda tangan : ………………………… Tanggal : 28-11-2017

Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/WMM :..........................................

No : ……………… Tanggal audit : 9-11-2017

Auditor : 1. Aidi Zulaicha Auditee : Sri Rejeki