PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUAPATEN PATI

UPT PUSKESMAS PUCAKWANGI I
Jl. Puntadewa No 24 Pucakwangi Pati ( 59183 )
Email: pusk.pcw1@gmail.com

Pucakwangi, 27 September 2021.

Nomor : 800 / / 2021 Kepada :
Lamp. : Yth. Bapak. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan untuk Kabupaten Pati.
melaksanakan Uji Kesehatan. di
P A T I

Dengan ini kami, Kepala UPTD Puskesmas Pucakwangi 1 Kecamatan

Pucakwangi Kabupaten Pati mohon dengan hormat melakukan uji kesehatan menurut
Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

Nama : SUMIRAH
NIP : 196504261989032010
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Dukuh Balong Rt.01/ Rw. I, Desa Pucakwangi,
Kecamatan Pucakwangi, Kabupaten Pati
Tempat, Tgl. Lahir : Pati, 26-04-1965
Agama : Islam
Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b

Demikian surat permohonan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih

Kepala UPTD Puskesmas Pucakwangi 1

dr. SUTOPO
NIP. 196705252002121001

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN KABUAPATEN PATI
UPT PUSKESMAS PUCAKWANGI I
Jl. Puntadewa No 24 Pucakwangi Pati ( 59183 )
Email: pusk.pcw1@gmail.com

Pucakwangi, 01 April 2021.

Nomor : 800 / / 2021 Kepada :
Lamp. : Yth. Bapak. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan untuk Kabupaten Pati.
melaksanakan Uji Kesehatan. di
P A T I

Dengan ini kami, Kepala UPTD Puskesmas Pucakwangi 1 Kecamatan

Pucakwangi Kabupaten Pati mohon dengan hormat melakukan uji kesehatan menurut
Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

Nama : SUMIRAH
NIP : 196504261989032010
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Dukuh Balong Rt.01/ Rw. I, Desa Pucakwangi,
Kecamatan Pucakwangi, Kabupaten Pati
Tempat, Tgl. Lahir : Pati, 26-04-1965
Agama : Islam
Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b

Demikian surat permohonan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih

Kepala UPTD Puskesmas Pucakwangi 1

dr. SUTOPO
NIP. 196705252002121001
Contoh Surat permintaan Pengujian Kesehatan bagi CPNS

KOP SURAT
( Dibuat sesuai dengan ketentuan masing-masing Instansi)

Nomor : Bantul,
Lamp. :
Hal : Permohonan untuk K e p a d a:
melaksanakan Uji Yth. Dokter Penguji Tersendiri/TIM Penguji
Kesehatan. Kesehatan Rumah Sakit ………….
di.
Tempat.