PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437
 Pitu, 16 Maret 2015
Nomor : 442/ 34 /404.102.22/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Narasumber Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyaknya kasus DBD dan Chikungunya di wilayah kerja Puskesmas Pitu,

Maka Kami Mohon Bantuan Siswa-Siswi Kelas 4 & 5 untuk mengadakan Pemantauan Jentik Anak Sekolah

( Pejas ) yang dilaksanakan 1 ( satu ) bulan sekali secara mandiri, Adapun pelaksanaan Pejas SDN 1

Selopuro akan di bimbing oleh Petugas Puskesmas serta Anggota Saka Bakti Husada Pangkalan Puskesmas

Pitu. Sebagai simbolis Gerakan Pemantauan Jentik Anak Sekolah akan di buka oleh Bpk Bupati Ngawi

besok pada :

Hari : Jumat

Tanggal : 20 Maret 2015

Jam : 08. 00 WIB

Tempat : Lapangan Selopuro

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 15 Mei 2015

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Rapat Kerja Kesehatan (Rakerkes) Kabupaten Ngawi, Nomor
: 442/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala SMK N 1 Pitu
Perihal : Dispensasi Di
TEMPAT

Tahun 2015, dengan ini kami Mohon dispensasi 2 (dua) siswa Anggota Saka Bakti Husada (SBH)

atas nama :

1. Septiyan Yahya ( kls X Ak A )

2. Mega Nawangsih ( kls X Ak A )

untuk hadir besok pada :

Hari : Senin

Tanggal : 18 Mei 2015

Jam : 08. 00 WIB

Tempat : RM Duta I

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 4 Mei 2015

Nomor : 800/49/13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Narasumber Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyaknya kasus HIV AIDS, kami akan mengadakan Sosialisasi HIV AIDS

bagi Lintas Sektor di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk itu kami mohon Narasumber dari Dinas Kesehatan

Kabupaten Ngawi untuk mengisi materi besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 7 Mei 2015

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pitu

Demikian untuk menjadikan periksa dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 4 Mei 2015

Nomor : 800/ 50/13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Kantor BPJS Cabang Ngawi
Perihal : Permohonan Narasumber Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan berlanjutnya Pogram BPJS, maka kami akan mengadakan Sosialisasi Program

BPJS bagi Lintas Sektor di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk itu kami mohon Narasumber dari Kantor BPJS

Cabang Ngawi untuk mengisi materi besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 7 Mei 2015

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pitu

Demikian untuk menjadikan periksa dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 4 Mei 2015

Nomor : 005/ 52/13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. ...........................................
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan Sosialisasi Program BPJS dan Sosialisasi tentang

Penyakit HIV AIDS bagi Lintas Sektor di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk itu kami mohon Kehadirannya

dan mengikut sertakan Kaur Kesra besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 7 Mei 2015

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
 Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 24 Juli 2015

Nomor : 800/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Ketua Forkom Kader Posyandu Kec. Pitu
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Halal Bi Halal di lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi,

untuk kelancaran kegiatan tersebut diharap Saudara menugaskan 8 (delapan) orang anggota Forkom Kader

Posyandu besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 25 Juli 2015

Jam : 07. 30 WIB

Tempat : GOR Bung Hatta Jl. Soekarno Hatta Ngawi

Pakaian : Seragam Kader Terbaru

Demikian untuk menjadikan periksa dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2017

DASAR : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Nomor : 005/ /404.102/2017 tanggal : 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

MEMERINTAHKAN
Kepada
NO NAMA JABATAN

1 YANUAR DWI ASTUTI, S.Kep, Ns BENDAHARA BOK

2 AMIRUL AINI, AMd.Kep ANGGOTA

MAKSUD : Pertemuan BOK

HARI : Kamis
TANGGAL : 26 Januari 2017
TEMPAT : RM. Notosuman

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pitu, 24 Januari 2017

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPTD Puskesmas Pitu
Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 15 Agustus 2015

Nomor : 800/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Sekolah PAUD, TK, SD/MI
Perihal : Pemberian Obat Cacing Se- Kec Pitu
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya program pemberantasan kasus kecacingan pada anak, maka kami akan

mengadakan pemberian Obat Cacing serentak pada seluruh siswa PAUD, TK, SD/MI se- Kec Pitu secara

serentak besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 5 September 2015

Jam : 08. 30 WIB

Catatan : Seluruh siswa dimohon membawa minum

Demikian untuk menjadikan periksa dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Tembusan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPTD Puskesmas Pitu
Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

DASAR : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Nomor : 005/2752/404.102/2015 tanggal : 25 Agustus 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

MEMERINTAHKAN
Kepada

NO NAMA JABATAN

1 YANUAR DWI ASTUTI, AMd.Kep PEMBINA TAMAN POSYANDU

2 SILVI ESTIKARINI, SST PENDAMPING TAMAN POSYANDU

MAKSUD : WORKSHOP TAMAN POSYANDU

HARI : SELASA
TANGGAL : 15 SEPTEMBER 2015
TEMPAT : WAROENG DIPO
Jl. DIPONEGORO 23 NGAWI

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pitu, 14 September 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPTD Puskesmas Pitu
Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 8 Oktober 2015

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. ..................................
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan Revitalisasi Pos UKK Kelompok Pengrajin Limbah

Kayu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk itu kami mohon Kehadirannya besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 10 Oktober 2015

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : di Rumah Bp. Sugeng Dsn. Ngubalan, Ds. Banjarbanggi

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Pitu

Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 13 Oktober 2015

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa se-Kec. Pitu
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan kader posyandu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk

itu kami mohon Kepala Desa menugaskan 1 (satu) orang kader di tiap posyandu besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 17 Oktober 2015

Jam : 08. 00 WIB

Tempat : Aula UPTD Dinas pendidikan Kec. Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

Pitu, 13 Oktober 2015

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan kec. Pitu
Perihal : Permohonan pinjam aula Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan kader posyandu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk

itu kami mengajukan permohonan pinjam Aula UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 17 Oktober 2015

Jam : 08. 00 WIB - selesai

Tempat : Aula UPTD Dinas pendidikan Kec. Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP : 19660423 199203 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

Menugaskan kepada :
1. Nama : L I L I K, S.Kep, Ns
NIP : 19630729 198502 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Surveilans
2. Nama : YANUAR DWI ASTUTI, A.Kep, Ns
NIP : 19840110 200604 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Perawat

Tujuan : Peserta Pelatihan Teknis Kegiatan Posbindu untuk petugas puskesmas

Tanggal : 05 dan 06 Nopember 2015
Tempat : Ruang Pertemuan Notosuman Convention & Restaurant Ngawi
Jl. Raya Ngawi Solo, Km 4 Ngawi
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP DIPA 024.05.3.059008/ 2015, tanggal 14 Nopember 2014
Revisi 2, tanggal 12 Agustus 2015
Kode Kegiatan : 2061.067.015.524114

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 4 Nopember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP : 19660423 199203 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

Menugaskan kepada :
1. Nama : UPIK WORO KISNAWATI, SST
NIP : 19730809 199301 2 002
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas
2. Nama :A Y O M
NIP : 19640505 198602 1 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Koordinator Imunisasi

Tujuan : Pertemuan Peningkatan kapasitas petugas puskesmas dalam tatalaksana vaksin IPV
Tanggal : 10 Nopember 2015
Tempat : Hotel Sukowati Jln. Raya Sukowati No. 81 Ngawi
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP DIPA 024.05.3.059008/ 2015, tanggal 14 Nopember 2014
Kode Kegiatan : 2058.096.011.524119

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 9 Nopember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP : 19660423 199203 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

Menugaskan kepada :
Nama : L I L I K, S.Kep, Ns
NIP : 19630729 198502 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Programer Malaria

Maksud Perjalanan Dinas : Workshop Implementasi E-SISMAL Program Malaria

Tujuan : THE SUN HOTEL Komplek SUN CITY
Jl. Letjen S.Parman No. 08 Madiun
Lama Tugas : 4 (empat) hari
Berangkat Tanggal : 18 Nopember 2015
Tanggal Kembali : 21 Nopember 2015-11-12

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 12 Nopember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No. 33 (0351) 747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

Kepala UPTD Puskesmas Pitu Kabupaten Ngawi, dengan ini menugaskan kepada :

Nama : L I L I K, S.Kep, Ns
NIP : 19630729 198502 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Programer Malaria

Maksud Perjalanan Dinas : Workshop Implementasi E-SISMAL Program Malaria

Tujuan : THE SUN HOTEL Komplek SUN CITY
Jl. Letjen S.Parman No. 08 Madiun
Lama Tugas : 4 (empat) hari
Berangkat Tanggal : 18 Nopember 2015
Tanggal Kembali : 21 Nopember 2015

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 12 Nopember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 5 Agustus 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/VIII/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ....................
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan refreshing kader taman posyandu se Kab. Ngawi. Untuk itu kami

mohon Kepala Desa menugaskan (nama terlampir) besok pada :

Hari : Senin - Selasa

Tanggal : 8-9 Agustus 2016

Jam : 08. 00 WIB

Tempat : RM Notosuman

Jl. Raya Solo KM 4 Watualang Ngawi

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 21 April 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan kec. Pitu
Perihal : Permohonan pinjam aula Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan refreshing kader taman posyandu di wilayah Kecamatan Pitu.

Untuk itu kami mengajukan permohonan pinjam Aula UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu besok pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 26 April 2016

Jam : 08. 00 WIB - selesai

Tempat : Aula UPTD Dinas pendidikan Kec. Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437
 Pitu, 26 Juni 2016
Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/VI/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa se-Kec. Pitu
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan kader posyandu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk

itu kami mohon Kepala Desa menugaskan 1 (satu) orang kader di tiap posyandu besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 30 Juni 2016

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

NB : Harap Membawa Timbangan Dacin yang rusak untuk diganti dacin yang baru.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 25 Juli 2016

Nomor : 442/ /13.06.07.02.29/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu
Perihal : Dispensasi Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Seminar Motivator bagi Kader Posyandu se- Kabupaten
Ngawi, Tahun 2016, dengan ini kami Mohon dispensasi atas nama :
1. ENDANG NURHAINI, S.Pd : Guru SDN Cantel

2. MURTINI : Guru TK Cantel

3. WIJI : Guru TK Banjarbanggi

untuk hadir besok pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 27 Juli 2016

Jam : 08. 00 WIB - selesai

Tempat : RM Notosuman, Ruang Bima

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 1 Agustus 2016

 Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/VII/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa se-Kec. Pitu
Perihal : Pemberitahuan Lomba Posyandu Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati HUT RI yang ke-71 dan HKN yang ke , UPTD Puskesmas Pitu

bekerja sama dengan lintas sektor akan mengadakan upaya untuk meningkatkan pelayanan publik terutama

Posyandu, sehubungan dengan hal tersebut akan diadakan Lomba Posyandu di wilayah Kecamatan Pitu.

Untuk itu kami mohon Kepala Desa menunjuk 1 (satu) Posyandu di setiap desa yang akan diikut sertakan

dalam lomba tersebut. Tim penilai gabungan dari lintas sector (UPTD Puskesmas Pitu, PPKB Kec. Pitu,

UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu, dan TP PKK Kec. Pitu), adapun indikator penilaian Posyandu dan jadwal

pelaksanaan lomba terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 2 Agustus 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/VIII/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bpk/Ibu
 Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan Pengukuran kebugaran Calon Jamaah Haji tahun 2016, Untuk itu

kami mohon kehadiran bapak/ibu besok pada :

Hari : Jumat

Tanggal : 5 Agustus 2016

Jam : 05. 30 WIB (diharapkan tepat waktu)

Tempat : Alun-alun Ngawi

Keperluan : Pengukuran kebugaran Calon Jamaah Haji

Calon jamaah haji diharap membawa : Kartu Menuju Bugar, Kaos Olah raga hijau, Sepatu Olah

raga, Topi, dan mohon sarapan terlebih dahulu.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2016
DASAR : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Nomor : 005/2552/404.102/2016 tanggal : 25 Juli 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU

MEMERINTAHKAN
Kepada

NO NAMA JABATAN
1 YUNI A KADER TAMAN POSYANDU

PORONG
2 RUSMIATI KADER TAMAN POSYANDU PITU
3 WIRINA KADER TAMAN POSYANDU

NGAMBONG
4 TRI WAHYUNI KADER TAMAN POSYANDU

NGANCAR
4 PURYANI KADER TAMAN POSYANDU

GAJAH

MAKSUD : REFRESHING KADER TAMAN POSYANDU

HARI : SENIN - SELASA
TANGGAL : 8-9 Agustus 2016
TEMPAT : RM. Notosuman
Jl. Raya Solo KM 4 NGAWI

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pitu, 6 Agustus 2016

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPTD Puskesmas Pitu
Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

NO NAMA JABATAN
1 YUNI A KADER TAMAN POSYANDU

PORONG
2 RUSMIATI KADER TAMAN POSYANDU PITU
3 WIRINA KADER TAMAN POSYANDU

NGAMBONG
4 TRI WAHYUNI KADER TAMAN POSYANDU

NGANCAR
4 PURYANI KADER TAMAN POSYANDU

GAJAH
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 29 Agustus 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/VIII/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bpk/Ibu Kepala ............................
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Skrenning KRR Di
TEMPAT
 Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan bagi remaja, dengan ini kami akan mengadakan

skrening kesehatan bagi murid baru tingkat SMP / MTs dan SMK se-Kecamatan Pitu dengan jadwal

terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 17 September 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/IX/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ....................
Perihal : Undangan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, UPTD Puskesmas Pitu akan meengadakan

kegiatan PROLANIS (Program Penanggulangan Peenyakit Kronis). Untuk itu kami mohon kehadiran

Bapak / Ibu besok pada :

Hari : Senin

Tanggal : 19 September 2016

Jam : 08. 00 WIB

Tempat : Puskesmas Pembantu Pitu

Dsn/Ds. Pitu Kec. Pitu

Acara : Senam, Penyuluhan Kesehatan, Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan

( Gratis Untuk Peserta BPJS/ ASKES/ Jamkesmas)

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 17 September 2016

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/IX/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. ...................................
Perihal : Pemberitahuan UKK Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dengan ini UPTD Puskesmas Pitu akan

meengadakan kegiatan UKK besok pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 22 September 2016

Jam : 10. 00 WIB

Tempat : Rumah Bapak Sugeng Ngubalan

Acara : Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan ( Gratis Untuk Peserta BPJS/ ASKES/

Jamkesmas) untuk umum membayar retribusi Rp. 5.000,-

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 17 September 2016

Nomor : 005/ 168 /13.06.07.02.29/VIII/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bpk/Ibu Kepala SMK Negeri 1
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Peer Pitu
Konselor Di
TEMPAT
 Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan bagi remaja, dengan ini kami akan mengadakan

kegiatan Peer Konselor bagi perwakilan murid di SMK se-Kecamatan Pitu. Untuk itu kami mohon ijin

tempat dan bantuan bapak / ibu guru untuk memilih 30 peserta Peer Konselor dengan rincian kelas X 25

murid dan kelas XI 5 murid, besuk pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 28 September 2016

Jam : 09. 00 12.00 WIB

Tempat : SMK Negeri 1 Pitu

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 13.06.07.02.29 / 2015

DASAR : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Nomor : 005/3003/404.102/2015 tanggal : 26 September 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PITU
 MEMERINTAHKAN
Kepada
NO NAMA JABATAN

1 ANIK S ANGGOTA FORUM KADER

2 FERINA L ANGGOTA FORUM KADER

3 YANUAR DWI A ANGGOTA FORUM KADER

MAKSUD : WORKSHOP PEMBUATAN MENU PMT BALITA BAGI KADER POSYANDU

HARI : SELASA
TANGGAL : 4 OKTOBER 2016
TEMPAT : GEDUNG PERTEMUAN NOTOSUMAN
JL. RAYA NGAWI SOLO KM. 4 NGAWI

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pitu, 03 Oktober 2016

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPTD Puskesmas Pitu
Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST
NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 3 Januari 2017

Nomor : 005/ 001 /13.06.07.02.29/I/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa se-Kec. Pitu
Perihal : Undangan Di
TEMPAT
 Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan kader posyandu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk

itu kami mohon Kepala Desa menugaskan 1 (satu) orang kader di tiap posyandu besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Januari 2017

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula Kantor Desa Ngancar

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPTD Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

NB : Harap Membawa Timbangan Dacin yang rusak untuk diganti dacin yang baru.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 13 Januari 2017

Nomor : 005/ /13.06.07.02.29/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Ngancar
Perihal : Permohonan pinjam aula Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan akan diadakan Pertemuan kader Posyandu di wilayah Kecamatan Pitu. Untuk

itu kami mengajukan permohonan pinjam Aula Kantor Desa Ngancar Kec. Pitu besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Januari 2017

Jam : 08. 00 WIB - selesai

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 13 Januari 2017

Nomor : 028/ /13.06.07.02.29/2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Pemberitahuan Alih Fungsi Ngawi, Cq. Bagian Umum
Rumah Dinas Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Mendasar Surat dari Dinas Kesehatan Nomor : 028/042/404.102/2017 tentang Pengamanan dan

penertiban Rumah Dinas, sehubungan dengan hal tersebut, kami memberitahukan bahwa :

1. Rumah Dinas Dokter UPTD Puskesmas Pitu dialih fungsikan menjadi tempat pelayanan

pasien, jadi Ruang KIA dan Poli Gigi

2. Rumah Dinas Perawat UPTD Puskesmas Pitu beralih fungsi menjadi kantor administrasi.

3. Rumah Dinas Bidan UPTD Puskesmas Pitu beralih fungsi menjadi

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon Kepala UPTD Puskesmas Pitu

hadir tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 404.102.24 / II / 2017

DASAR : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Nomor : 005/ /404.102/2017 tanggal : Pebruari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PITU

MEMERINTAHKAN
Kepada
 NO NAMA JABATAN

1 TUTIK ANGGOTA FORUM KADER UPT

PUSKESMAS PITU

2 AMINI ANGGOTA FORUM KADER UPT

PUSKESMAS PITU

MAKSUD : PERTEMUAN FORUM KADER POSYANDU

HARI : RABU
TANGGAL : 1 MARET 2017
TEMPAT : AULA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pitu, 28 Pebruari 2017

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Pitu Kepala UPT Puskesmas Pitu
Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 8 Mei 2017

Nomor : 005/ 86 /404.102.24/V/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth.
Perihal : Pemberitahuan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dengan ini UPT Puskesmas Pitu akan

mengadakan kegiatan Sosialisasi Desa STBM dan Sosialisasi Sarana Air Bersih (SAB) besok pada :
 Hari : Sabtu

Tanggal : 13 Mei 2017

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula Kantor Desa Kalang

Acara : Sosialisasi Desa STBM dan Sosialisasi Sarana Air Bersih (SAB)

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPT Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 8 Mei 2017

Nomor : 445/ 87 /404.102.24/V/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Ngawi
Perihal : Permintaan Narasumber Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dengan ini UPT Puskesmas Pitu akan

mengadakan kegiatan Sosialisasi Desa STBM dan Sosialisasi Sarana Air Bersih (SAB), maka permintaan

narasumber besok pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 13 Mei 2017

Jam : 08. 30 WIB

Tempat : Aula Kantor Desa Kalang

Acara : Sosialisasi Desa STBM dan Sosialisasi Sarana Air Bersih (SAB)

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPT Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 8 Mei 2017

Nomor : 445/ /404.102.24/V/2017
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Ngawi
Perihal : Pemberitahuan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
 Sehubungan akan dilakukan pengukuran kebisingan dan pencahayaan, dengan ini UPT Puskesmas

Pitu akan meminjam alat yaitu :

Nama Alat : Sound Level Meter dan Lux Meter

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPT Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Ngawi Telp.(0351)747437

Pitu, 8 Mei 2017

Nomor : 445/ 90 /404.102.24/V/2017
Sifat : Penting Yth. Kepala PLN Kab Ngawi
Perihal : Pemberitahuan Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Rekening Listrik di UPT Puskesmas Pitu ada 5 yaitu :

1. 515040370713
 2. 515040358410

3. 515040401898

4. 515040358402

5. 515041779416

Guna memudahkan administrasi keuangan baik untuk laporan dan pertanggungjawaban di UPT

Puskesmas Pitu pada saat ini, untuk itu kami mohon pemutusan sambungan meteran dengan no rekening

listrik

1. 515040358410

2. 515040401898`

3. 515040358402

4. 515041779416

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Ket : Mengingat pentingnya acara mohon hadir Kepala UPT Puskesmas Pitu
tepat waktu Kabupaten Ngawi

AGUNG KURNIAWAN, ST, M.MKes

NIP. 19660423 199203 1 006