P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L U MAJAN G

D I NAS K E S E HATAN
PU SK ESMAS PRO NO JIWO
JL. RAYA PRONOJIWO TLP. (0334) 590017
PRONOJIWO - 67374
Pronojiwo, 10 juli 2008

Nomor : 44.1/35/427.32.20/08 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala K U A
Lampiran : 1(satu) Lembar Kecamatan Pronojiwo
Perihal : Pemberitahuan jadwal skering di
UKS PRONOJIWO

Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan terhadap anak usia sekolah. Maka dengan
ini kami mengirimkan jadwal kegiatan penjaringan kesehatan bagi anak usia sekolah
(SD/MI/MTS/SMP/SMA) kelas I tahun 2008-2009 sebagaimana terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pronojiwo

Dr Syaiful Ihsan
. Nip. 140 364 305

NB. Bila ada perubahan tanggal screening UKS

akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
 PUSKESMAS PRONOJIWO
JL. Raya Pronojiwo Telp. 0334 590017 Pronojiwo

REKAM MEDIK
NO FILE :
DATA PASIEN :
NAMA : TMPT/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN : L / P UMUR : THN
ALAMAT RUMAH : TELEPON RMH :
ALAMAT KANTOR : TELEPON KANTOR :

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESA :

RIWAYAT PENYAKIT :

DATA MEDIK YANGPERLU DIPERHATIKAN ;

1. GOLONGAN DARAH :
2. TEKANAN DARAH NORMAL : mmHg HYPER/HYPO/N
3. PENYAKIT JANTUNG : TIDAK ADA / ADA
4. DIABETES : TIDAK ADA / ADA
5. HAEMOPHILIA : TIDAK ADA / ADA
6. HEPATITIS : TIDAK ADA / ADA
7. PENYAKIT LAINNYA : TIDAK ADA / ADA
8. ALLERGI THD OBAT- OBATAN : TIDAK ADA / ADA
9. ALLERGI THD MAKANAN : TIDAK ADA / ADA
PEMERIKSAAN FISIK : TERAPI

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA: SARAN :

TANGGAL PENCATATAN DATA :

TANDA TANGAN
 P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L U MAJAN G
D I NAS K E S E HATAN
PU SK ESMAS PRO NO JIWO
JL. RAYA PRONOJIWO TLP. (0334) 590017
PRONOJIWO - 67374

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893.3/67/427.32/2008

DASAR : DIPA Nomor 0092.0/024-03.1/XV/2008 Tanggal 31 Desember 2008

MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : drg.IDA AYU QOMARIYATI P
NIP : 510 185 910
Golongan : IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Pronojiwo

UNTUK : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kesehatan Anak Sekolah

TUJUAN : Hotel Lumajang, Jl. A Yani Lumajang
TANGGAL : 22 Oktober 2008

Dikeluarkan di : Lumajang
Pada tanggal : 21 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Pronojiwo

Dr.SYAIFUL IHSAN
NIP. 140 364 305
 P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L U MAJAN G
D I NAS K E S E HATAN

PU SK ESMAS PRO NO JIWO

JL. RAYA PRONOJIWO TLP. (0334) 590017
PRONOJIWO - 67374

Pronojiwo, 23 Oktober 2008

Nomor : 005/68/427.43.20/2008 Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………
Lampiran : -- di
Perihal : Undangan Pertemuan Guru UKS Tempat

Sehubungan akan dilakukan Pertemuan Guru UKS Sekecamatan Pronojiwo

(SDN/MI,MTS/SMP,SMA)dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/ibu Guru UKS
besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Oktober 2008
Jam : 09.00 WIB
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Pronojiwo
Demikian undangan ini kami buat, dan atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Mengetahui
Ketua TP UKS Kecamatan Pronojiwo
Kepala Puskesmas Pronojiwo

BENNY SUBANDRIO, SH Dr. SYAIFUL IHSAN

Pembina TK I NIP. 140 364 305
NIP 050046479

Tembusan:
1.KaBid.Promkes
2.Kepala UPTD Pendidikan
3.Kepala KUA
 P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L U MAJAN G
D I NAS K E S E HATAN

PU SK ESMAS PRO NO JIWO

JL. RAYA PRONOJIWO TLP. (0334) 590017
PRONOJIWO - 67374

Pronojiwo, 23 Oktober 2008

Nomor : 005/68/427.43.20/2008 Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………
Lampiran : -- di
Perihal : Undangan Pertemuan Guru UKS Tempat

Sehubungan akan dilakukan Pertemuan Guru UKS Sekecamatan Pronojiwo

(SDN/MI,MTS/SMP,SMA)dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/ibu Guru UKS
besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Oktober 2008
Jam : 09.00 WIB
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Pronojiwo
Demikian undangan ini kami buat, dan atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Pronojiwo

Dr. SYAIFUL IHSAN

NIP. 140 364 305

Tembusan:
1.Camat Pronojiwo
2.Kepala UPTD Pendidikan
3.Kepala KUA
 P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L U MAJAN G
D I NAS K E S E HATAN

PU SK ESMAS PRO NO JIWO

JL. RAYA PRONOJIWO TLP. (0334) 590017
PRONOJIWO - 67374

HASIL KEGIATAN

Dari hasil kegiatan pertemuan guru UKS tentang pembinaan sekolah sehat
adalah sebagai berikut :
1. Pendidikan Kesehatan :
Rata – rata per sekolah pendidikan kesehatannya termasuk standart, hanya
sebagian kecil yang minimal karena guru UKS nya diambil dari guru mata
pelajaran umum.
2. Pelayanan Kesehatan :
Untuk pelayanan kesehatan strata UKS nya sebagian kecil standart,
sebagian besar stratanya minimal karena tempat sekolahnya jauh dari
Puskesmas maupun Pustu
3. Pembinaan Lingkungan Sehat :
Adapun untuk pembinaan lingkungan sehat semua sekolah strata UKS nya
standart.

Pronojiwo, 25 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pengelola UKS

Dr. SYAIFUL IHSAN drg.IDA AYU QOMARIYATI P

NIP. 140 364 305 NIP. 510 185 910
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada tanggal : 18 Juli 2007

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lumajang
Ka Bag TU

Dra. DWI ARTININGRUM, Apt

Pembina
NIP. 140 159 201