PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKEJATI
Jl. Yupiter Tengah Blok B II Margahayu Raya Bandung Telp. 7506501

Nama :…………………………….. Pendidikan :……………………………..

Umur :…………………………….. Pekerjaan :……………………………..
Jenis Kelamin :…………………………….. Alamat :……………………………..
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Bila ada ibu hamil wilayah anda, sudahkah ibu hamil tersebut melakukan pemeriksaan
rutin ke Puskesmas atau petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada ibu hamil di wilayah anda, sudahkah ibu hamil tersebut melalukan pemeriksaan
tes HIV ?
a. Ya b. Tidak
3. Bila ada ibu hamil risiko tinggi, ibu nifas dan neonates, sudahkah mereka dikunjungi
oleh petugas puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
4. Bila ada bayi dan balita diwilayah anda, apakah bayi dan balita tersebut dating ke
posyandu?
a. Ya b. Tidak
5. Bila ada bayi dan balita gizi kurang / buruk di wilayah anda, apakah bayi dan balita
tersebut sudah mendapatkan pelayanan dari petugas puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ada bayi dan balita diwilayah anda, sudahkah mendapatkan imunisasi rutin ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah dirumah anda ada yang merokok?
a. Ya b. Tidak
8. Menurut anda perlukah rumah, air minum, jamban, anda diperiksa oleh petugas dari
puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah jamban anda memiliki septick tank?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah dirumah anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk 1 minggu sekali ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah penderita penyakit TBC di daerah anda sudah mendapatkan pengobatan ?
a. Ya b. Tidak
12. Perlukah posyandu mengadakan pemeriksaan Hipertensi dan Diabetes Melitus?
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKEJATI
Jl. Yupiter Tengah Blok B II Margahayu Raya Bandung Telp. 7506501

a. Ya b. Tidak
13. Apakah petugas puskesmas selalu hadir ke posyandu dan posbindu ?
a. Ya b. Tidak
14. Sudahkah Lansia di Wilayah anda memeriksa kesehatannya di Posbindu ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok laktasi?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah menurut anda di perlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi dan kunjungan
lapangan) tentang kesehatan lingkungan ?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala ?
a. Ya b. Tidak