PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
Email Pkmsumberpucung2015@gmail.com
JL.TGP No.02 Sumberpucung Telp (0341) 385230
MALANG

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA SAMBIGEDE

Survey Mawas Diri (SMD) adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
pemasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi Identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey Mawas Diri

I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama responden :…………………………
b. Umur :……..th
c. Jenis Kelamin : L/P
d. Agama : Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha, Konghucu
e. Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah, SD, SMP, SMA, Peguruan Tinggi
f. Pekerjaan : …………………………………………………..

A. PEMBERDAYAAN KESEHATAN
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menyilang (x) huruh A jika jawabannya ya, atau
B jika jawabannya tidak.
1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah ibu mengalami putting susu pecah ?
A. Ya B Tidak
3. Apakah Putting susu Ibu Masuk kedalam ?

A. Ya B. Tidak
4. Apakah ibu pernah tidak memberikan ASI selama usia bayi 0-6 Bulan ?

A. Ya B. Tidak

5. Apakah ibu faham Dan mengerti tentang ASI eksklusif ?

A. Ya B. Tidak

6. Apakah anda mengerti tentang penyakit kencing manis dan hypertensi ?

A. Ya B. Tidak

7. Apakah pelu di lakukan penyuluhan tentang kencing manis dan hypertensi ?

a. Ya B. Tidak

8. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan diabetes mellitus dan hypertensi di desa ?

A. Ya B.Tidak

9. Apakah saudara /i mengetahuai tentang ibu hamil dengan resiko tinngi ?

A. Ya B. Tidak

10. Apakah ibu mengetahui tentang ANC Terpadu ?

A. Ya B. Tidak

11. Apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang bumil resti ?

A. Ya B. Tidak

12. Apakah perlu di lakukan penyuluhan tentang ANC ?

A. YA B. Tidak

13. Apakah sudah dikukan pemeriksaan ANC setiap bulanya ?

A. Ya B Tidak

14. Apakah ada anggota keluarga saudara/i yang masih sekolah di sd saai ini ?

A ya B. Tidak

15. Apakah anak saudara / saudari pernah mendapatkan penyuluhan tentang UKS ?

A. Ya B. Tidak

16. Apakah pelu dilakukan penyuluhan tentang UKS di sekolah –sekolah di desa saudara ?

A. Ya B Tidak

17. Apakah saudara/saudari pernah mendapatkan tablet Zink ?

 A. Ya B Tidak

18. Apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang manfaat zink ?

A . Ya B. Tidak

19. Apakah anda mengetahui tentang ODF ?

A. Ya B. Tidak

20 . apakah perlu di adakan penyuluhan tentang ODF

A. Ya B Tidak

22. Apakah di lingkungan anda masih ada keluarga yang buang air besar di sungai ?

A.Ya B. Tidak

23. Apakah di lingkungan anda masih ada yang menggunakan sungai sebagai tempat
pembuangan air besar ?

A. Ya B. Tidak

24.Apakah perlu dilakukan pemberian sangsi bagi yang buang air besar di sungai berupa
surat pernyataan yang di tanda tangani ?

A. Ya B. Tidak

25. Apakah tempat pembuangan air besar saudara berjarak kurang dari 10 meter dari
sumur

A, Ya B.Tidak