TAHUN 2017
DESA : Kel. Pagentan
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Pagentan/Singosari
KABUPATEN/KOTA : MALANG
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO 1
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 6
Page 1 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok 1
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata 1
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan 1
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 2 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas 1
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas 1
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 0
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 3 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas 0
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 4 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0 1
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 5 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 0
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 6 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1 0
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8 1
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas 1
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas 0
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 1
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 7 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1 1
- <50 0
Page 8 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 9 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 10 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 11 of 84
7
Page 12 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : ………………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ……………………………………../……………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………...............................
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11
Page 13 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 14 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 15 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 16 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 17 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 18 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 19 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 20 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 21 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 22 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 23 of 84
7
Page 24 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : ………………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ……………………………………../……………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………...............................
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11
Page 25 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 26 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 27 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 28 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 29 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 30 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 31 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 32 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 33 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 34 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 35 of 84
7
Page 36 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : ………………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ……………………………………../……………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………...............................
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11
Page 37 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 38 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 39 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 40 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 41 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 42 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 43 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 44 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 45 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 46 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 47 of 84
7
Page 48 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : …PURWOASRI……………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : WISNUWARDANA/SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi 1
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 10
Page 49 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata 1
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit 1
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 50 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas 1
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 1
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 51 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan 1
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 52 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada 2
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan 2
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang 2
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 53 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 1
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada 1
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 54 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 0
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas 1
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 55 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0 `
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 1
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 56 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 57 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0 1
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 58 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 59 of 84
7
Page 60 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : TUNJUNGTIRTO
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : TUNGGUL AMETUNG/SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 11
Page 61 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap 2
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas 2
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 62 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :……………. 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas 1
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 63 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 64 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada 2
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas 1
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan 2
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang 2
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 65 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 1
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada 1
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 66 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8 1
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 67 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran 2
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 2
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 68 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 69 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 70 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 71 of 84
7
Page 72 of 84
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : LANGLANG
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ……………………………………../SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG
1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi 0
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 10
Page 73 of 84
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap 2
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar 2
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
Page 74 of 84
9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :……………. 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 2
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes
Page 75 of 84
- 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan 1
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti
- tidak pernah 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
Page 76 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV
Tercatat tidak 1 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
Page 77 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel 1
(Kadarzi) di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- 1 2
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
- Ditemukan suspek 1 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 78 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Melakukan 1 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 0
indikator Desa Siaga Aktif
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas
3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 1
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0
Page 79 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran 2
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 2
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0
Page 80 of 84
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
- ≤ 100% 0
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
Page 81 of 84
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0
Page 82 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
2............................
.
(..................................................)
Page 83 of 84
7
Page 84 of 84