Inti komunitas

1. Sejarah
a. Apakah ada yang mempunyai penyakit resiko?
 Ada
 Tidak ada
b. Jika ada, apa penyakit resiko yang diderita
 Diabetes
 Hipertensi
 Asma
 Penyakit jantung
 Lain lain..
c. Apakah ada yang meninggal dalam 1 bulan terakhir
 Ada
 Tidak ada
d. Jika ada, apa penyebab kematiannya
 Penyakit kronis
 Kecelakaan
 Lain lain..
e. Bagaimana proses terjadinya resiko penyakit di tempat tinggal anda
f. Jenis penyakit yang sering terjadi
g. Menyerang siapa saja yang menderita penyakit tersebut
h. Berapa lama penyakit tersebut terjadi
i. Di daerah manabiasanya penyakit tersebut terjadi
j. Bagaimana upaya masyarakat dalam menghadapi penyakit tersebut
k. Bagaimana program yang telah dilaksanakan dalam penanggulangan penyakit
tersebut
2. Demografi
a. Nama Kepala Keluarga :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
b. Susunan Anggota Keluarga

Pendidikan
No Nama Usia JK Agama Pekerjaan
Terakhir
3. Etnik

a. Apakah ada budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam penanganan Covid-19

 Ada

 Tidakada

b. Jika ada, Sebutkan

4. Nilai dan kepercayaan

a. Apakah menurut anda Covid-19 berbahaya?

 Ya

 Tidak

b. Apakah anda melakukan kegiatan keagamaan selama pandemi Covid-19

 Ya

 Tidak

c. Jika ada, sebutkan:

d. Apakah anda percaya jika covid menular melalui droplet?

 Ya

 Tidak
 CORE 8 Subsistem

1. Data lingkungan fisik (Winshield Survey)

a. Berapa luas rumah anda?

> 8m2

< 8m2
b. Apakah anda mempunyai pekarangan?
 Ya
 Tidak
c. Apakah anda selalu menjaga kebersihan rumah?
 Ya
 Tidak
d. Apakah pada pagi hari sinar matahari bisa masuk ke dalam rumah?
 Ya
 Tidak
e. Apakah anda membuka jendela di pagi hari?
 Ya
 Tidak
2. Pelayanan kesehatan dan social
a. Apakah diwilayah anda terdapat pusat pelayan kesehatan?
 Ya
 Tidak
b. Jenis pelayanan kesehatan apa yang ada di wilayah anda?
 RSU (Rumah Sakit Umum)
 Puskesmas
 Poliklinik
c. Apakah pelayanan kesehatan di wilayah anda dapat dijangkau?
 Ya
 Tidak
d. Apakah anda melakukan program pencegahan Covid—19?
 Ya
 Tidak
e. Apakah anda mempunyai JKN (Jaminan Kesehatan)?
 Ya
 Tidak
f. Apa yang anda lakukan jika salah satu anggota keluarga anda sakit?
 Membawanya ke RS/poliklinik/puskesmas
 Dibiarkan di rumah
 g. Apakah anda mempunyai sarana & prasarana dalam pencegahan Covid-19?
 Ya
 Tidak
h. Jenis sarana & prasarana apa yang anda miliki?
 Masker bedah/kain
 Handsainitizer
i. Apakah ada upaya yang dilakukan petugas kesehatan guna mencegah Covisd-19?
 Ya
 Tidak
j. Apakah anda mempunyai sumber informasi kesehatan guna mencegah Covid-19?
 Ya
 Tidak
k. Apa jenis dari media edukasi yang anda gunakan?
 Buku
 Vidio
 Televisi
 Radio
l. Apakah anda memperoleh sumber informasi mengenai pencegahan Covid-19 melalui
ahlinya?
 Ya
 Tidak

2. Ekonomi

a. Apa pekerjaan Kk?

 Pns
 Wiraswasta
 Pedagang
 Petani / nelayan
 Buruh
b. Berapa penghasilan rata-rata setiap bulan selama pandemi COVID?
 < Rp. 500.000
 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
 > Rp. 1.000.000

c. Kemampuan daya beli masyarakat selama covid ?

 Mampu

 Tidak mampu
 d. Apakah selama pandemi covid dapat mempengaruhi ekonomi masyarakat ?

 Ya

 Tidak

e. Adakah program untuk membantu ekonomi masyarakat ?

 Ada, sebutkan...

 Tidak ada

3. Keamanan dan transportasi

a. Penggunaan alat transfortasi yang digunakan ?

 Umum

 Pribadi

b. Jenis transfortasi yang digunakan ?

 Motor

 Mobil

 Becak

 Angkutan umum (bus / angkot)

 Kereta api

c. Adakah penggunaan APD saat keluar rumah sebagai pencegahan covid?

 Ya

 Tidak

d. Apakah anda menjaga jarak dengan orang lain saat diluar rumah?

 Ya

 Tidak

e. Adakah sarana prasarana yang diberikan sebagai upaya pencegahan covid ?

 Ada

 Tidak ada

f. Apa saja jenis sarana prasana yang diberikan ?

g. Adakah kriminal saat pandemi covid?

 Ada

 Tidak ada
 h. Adakah peraturan dimasyrakat sebagai upaya pencegahan covid ?

 Ada, sebutkan...

 Tidak ada

i. Melalui apakah keluarga menerima Sumber informasi kesehatan saat keluar rumah

sebagai pencegahan Covid ?

 Koran / majalah

 Tv

 Penyuluhan di puskesmas / posyandu

 Internet

 Edaran dari desa

4. System politik dan pemerintahan

a. Adakah bantuan pemerintah dalam penanggulangan covid ?

 Ada

 Tidak ada

b. apa saja jenis bantuan yang diberikan sebagai upaya pencegahan covid ?

5. Komunikasi

a. Apakah sudah dilakukan physical distancing/social distancing (sejauh satu meter)?

 Ya

 Tidak

 Tidak tahu

Jika tidak sertakan alasannya:

b. Apakah sudah tahu pentingnya pemakaian masker saat berinteraksi dengan orang yang

diluar rumah ?

 Ya

 Tidak

 Tidak tahu

Jika tidak sertakan alasannya:

c. Apakah jenis media komunikasi yang digunakan selama pandemic covid19 ?

 d. Bagaimana perkumpulan masyarakat selama pandemic covid19 ?

e. Media komunikasi apakah yang digunakan untuk mendapatkan informasi kesehatan

selama pandemic covid19 ?

f. Bagaimana sikap bapak/ibu jika ada yang ingin bersalaman ?

6. Pendidikan
a. Bagaimana upaya sekolah dalam tingkat pendidikan anak selama ‘learn from home’ ?

b. Bagaimana peran keluarga untuk meningkatkan prestasi anak selama ‘learn from
home’ ?

c. Jenis bahasa apakah yang digunakan selama ‘learn from home’ ?

7. Rekreasi
a. Kebiasaan rekreasi
1) Apakah ada kebiasaan rekreasi selama pandemic covid-19 ini?
Ya/tidak
2) Apa jenis rekreasi yang biasa dilakukan?
a) Pariwisata
b) Olahraga
c) Permainan
b. Rekreasi yang dilakukan setelah ada himbauan ‘dirumah aja’
1) Apa ada kegiatan rekreasi setelah ada himbauan ‘dirumah saja’?
Ada/tidak
2) Jika ada jelaskan

Persepsi

Persepsi Warga terhadap wabah Covid-19 dan penanganan yang telah dilakukan:

a. Bagaimana perasaan anda tentang wabah Covid-19 ini ?

1. Biasa saja
2. Khawatir
3. Sangat Khawatir
b. Upaya apa yang dilakukan untuk mencegah Covid-19?
c. Apa anda paham tentang pencegahan Covid-19?
Ya/Tidak
Jika tidak, jelaskan apa yang anda belum pahami?

Persepsi Perawat terhadap wabah Covid-19 dan penanganan yang telah dilakukan
a. Bagaimana kondisi masyarakat saat ini dengan adanya covid-19?
 1. Sangat Baik
2. Baik
3. Tidak Baik
b. Bagaimana tingkat resiko penularan Covid-19 di masyarakat?
1. Tinggi
2. Sedang
3. Rendah
c. Apakah ada lingkungan yang beresiko tinggi penularan Covid-19?
Ada/Tidak
d. Bagaimana mobilitas masyarakat saat ini karena adanya Covid-19 dengan adanya
himbauan ‘dirumah saja’?
1. Sanga tpatuh
2. Patuh
3. Tidak patuh
e. Apakah ada program penanggulangan untuk pandemic ini ?
Ada/tidak
Jika ada, Jelaskan: