KUESIONER

Perilaku Masyarakat di Tatanan Rumah Tangga Terkait dengan Covid-19

RT 001 RW 004 Desa Panjerejo

1. Sebutkan nama anggota keluarga anda beserta umurnya (misal : nanda aji 21th, novia
21th, meiriza 20th, dst)
…………………….
2. Apakah anda pernah mendengar tentang Covid-19?
a. Pernah b. Tidak pernah

3. Apa yang anda ketahui tentang Covid-19?

a. Penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh coronavirus dengan gejala batuk
b. Penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh coronavirus dengan gejala
demam, batuk, pilek, sesak nafas dan saakit tenggorokan
c. Penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh coronavirus dengan gejala pilek

4. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada saat pandemi Covid-
19 seperti saat ini bagi keluarga?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c. Menghemat keuangan keluarga

5. Apakah keluarga anda mengupdate perkembangan informasi Covid-19?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

6. Apakah anda mengetahui lewat apa saja penularan dari Covid-19?

a. Udara
b. Droplet/percikan
c. Darah

7. Bagaimana cara mencuci tangan yang bersih?

a. Air bersih dan sabun
b. Air bersih saja cukup
c. Air apapun bisa digunakan

8. Apakah keluarga anda memiliki kebiasaan cuci tangan di rumah?

a. Selalu
b. Kadang-kadamg
c. Tidak pernah

9. Apakah keluarga anda memiliki kebiasaan menyemprotkan desinfektan di rumah?

a. Selalu
 b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

10. Apakah keluarga anda memiliki kebiasaan menggunakan handsanitizer di rumah?

a. Selalu
b. Kadang-kadamg
c. Tidak pernah

11. Bagaimana sikap anda terhadap pencegahan Covid-19?

a. Mendukung
b. Tidak tahu

12. Apabila ada tetangga yang terdapat tanda-tanda Covid-19, apakah anda akan
menyarankan membawanya ke rumah sakit?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah anda setuju kita perlu melakukan pencegahan penyakit Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

14. Kebiasaan seperti apa yang anda lakukan apabila terpaksa keluar rumah pada saat
pandemi Covid-19?
a. Menggunakan masker, menjaga jarak dan mencuci tangan
b. Menggunakan handsanitizer
c. Tidak semuanya

15. Apakah anda bersedia ikut mencegah penyebaran virus corona?

a. Ya
b. Tidak

16. Apakah keluarga anda makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

17. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun setelah kontak dengan
orang lain?
a. Ya
b. Tidak

18. Apakah anda akan menegur apabila ada orang/keluarga anda yang tidak memakai
masker pada saat keluar rumah?
a. Ya
b. Tidak

19. Apakah anda membersihkan rumah dengan desinfektan?

 a. Ya
b. Tidak, karena ____________

20. Apakah anda menyiapkan tempat cuci tangan didepan rumah untuk mencuci tangan
sebelum masuk rumah?
c. Ya
d. Tidak

21. Apakah rumah anda terletak didekat kandang hewan?

a. Ya b. Tidak

22. Apakah rumah anda memiliki jamban sendiri?

a. Ya b.Tidak

23. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk
kebutuhan minum, masak, mandi dan mencuci pakaian?
a. PAM b. Sumur c. Sungai

22. Apakah ventilasi rumah anda kurang lebih 15% dari luas lantai?
a. Ya b. Tidak

23. Apakah Anda memiliki beberapa gejala-gejala seperti panas, batuk, pilek, dan sesak
nafas?
a. Ya,
b. Tidak

24. Apakah anda ada riwayat pergi keluar kota maupun luar negeri?
a. Ya
b. Tidak

26. Apakah anda ada riwayat kontak dengan ODR, ODP maupun PDP?
a. Ya
b. Tidak

27. Apakah dilingkungan temppat tinggal anda pernah diberikan pendidikan

kesehatan mengenai Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah dilingkungan tempat tinggal anda pernah dilakukan penyemprotan
desinfektan massal?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda pernah dilakukan tes kesehatan
dari pihak terkait? ( puskesmas/instansi kesehatan yang lain)
a. Ya
 b. Tidak
30. Apakah di lingkungan keluarga anda teridentifikasi faktor resiko penularan
Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda menerapkan physical distancing?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda menerapkan kebijakan baru
setelah adanya pandemi Covid-19?
a. Ya
b. Tidak