ISPA

I. PENGETAHUAN

1. APA ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT ISPA?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

2. MENURUT ANDA APA YANG DIMAKSUD DENGAN PENYAKIT ISPA?

A. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

B. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT

C. TIDAK TAHU

3. APA PENYEBAB PENYAKIT ISPA?

A. ASAP ROKOK

B. VIRUS

C. TIDAK TAHU

4. APAKAH GEJALA PENYAKIT ISPA?

A. SESAK NAFAS

B. DEMAM

C. A DAN B BENAR

D. TIDAK TAHU
5. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA MEROKOK?

A.YA

B. TIDAK

6. SEBUTKAN APA SAJA BAHAYA MEROKOK?

A. MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN

B. DAPAT MENYEBABKAN KANKER
C. DAPAT MENYEBABKAN IMPOTENSI
D. MENIMBULKAN GANGGUAN KEHAMILAN
E. MENIMBULKAN SERANGAN JANTUNG
F. TIDAK TAHU

7. MENURUT ANDA APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PEROKOK

PASIF?

A. ORANG YANG TIDAK MEROKOK

B. ORANG YANG TIDAK MEROKOK TAPI MENGHISAP ASAP ROKOK

C. TIDAK TAHU

8. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA PEROKOK PASIF SAMA BERESIKONYA

DALAM KESEHATAN SEPERTI ORANG YANG MEROKOK?

A. TAHU

B. TIDAK TAHU
II. SIKAP

9. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA ANGGOTA KELUARGA

YANG MEROKOK?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

10. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA KAWASAN BEBAS ROKOK?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

11. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA PERATURAN PEMERINTAH

TENTANG LARANGAN MEROKOK DI TEMPAT UMUM?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

12. APAKAH PENDAPAT ANDA JIKA ORANG YANG MEROKOK DIBERIKAN

SANKSI SESUAI ATURAN YANG BERLAKU?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

13. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA MELIHAT ANAK USIA KURANG
DARI 10 TAHUN MEROKOK DI LINGKUNGAN ANDA?

A. BIARKAN

B. DIBERITAHU BAHAYA MEROKOK

C. TIDAK MAU TAHU

14. PERNAHKAH IBU MENYARANKAN KEPADA ANGGOTA KELUARGA

YANG MEROKOK UNTUK BERHENTI MEROKOK?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH
 15. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA ANDA SEDANG MEROKOK DALAM
RUMAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENEGUR ANDA?

A. MEMATIKAN ROKOK

B. PINDAH TEMPAT MEROKOK

C. TIDAK PEDULI/ TETAP MEROKOK

III. PRILAKU

16. APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK?

A. ADA

B. TIDAK ADA

17. BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

A. 1 ORANG

B. 2 ORANG

C. 3 ORANG

D. >3 ORANG

18. SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

A. SUAMI

B. ANAK

C. RESPONDEN

D. LAIN-LAIN……………………

19. SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK?

A. <1 TAHUN

B. 1-5 TAHUN

C. 5-10 TAHUN

D. 10-15 TAHUN

E. >15 TAHUN
20. BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA?
A. 1-3 BATANG
B. 4-6 BATANG
C. 7-12 BATANG
21. APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK
DI DALAM RUMAH?
A.YA

B. TIDAK

22. BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK?

A. WC
B. LUAR RUMAH
23. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK
DALAM RUMAH?
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
24.APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA
SAAT ANDA DITEGUR?
A.ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH
B.ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT
25.APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK?
A.YA
B.TIDAK
26.BILA YA, MENGAPA?
A. MENGGANGGU KESEHATAN
B. MENIMBULKAN POLUSI UDARA
27. APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK?
A. ADA
B. TIDAK
28.BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK
 BERHENTI MEROKOK?
A. MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET
B. MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK
29. APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA
KELUARGA?
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
30.KAPAN IBU MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA
KELUARGA ANDA YANG MEROKOK DALAM RUMAH?
A.KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA
B.ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU
C.A DAN B BENAR
D.TIDAK PERNAH
31.PERNAHKAH ANAK IBU MENGALAMI PENYAKIT ISPA?
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
32.SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA?
A. 1 BULAN SEKALI
B. 2-3 BULAN SEKALI
C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI
33. BILA ANAK IBU SAKIT DIBAWA KEMANA?
A. DOKTER SWASTA
B. BIDAN
C. MANTRI
D. PUSKESMAS
E. DIOBATI SENDIRI
34. APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING
MENGALAMI BATUK?
A. YA
B. TIDAK
35. BILA YA, SEBERAPA SERING?
A. 1 BULAN SEKALI
B. 2-3 BULAN SEKALI
C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI