ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

BERAT ( CKB )

TUGAS KMB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
BERAT ( CKB )

DISUSUN OLEH:
PUTU WAHYU SRI JUNIANTARI SANDY
B / KP/ VI
04. 08. 1964

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011
BAB I
LANDASAN TEORI

1.1. DEFINISI CIDERA KEPALA

Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala
tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang
trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping
penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan
tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognonis
selanjutnya.
Tindakan resusitasi (rangsang jantung), anamnesis (riwayat orang sakit dan
penyakitnya pada masa lalu, atau mengenal sejarah suatu penyakit sampai ke titik dimana
catatan itu diambil agar dapat ditegakkan diagnosa yang tepat untuk kepentingan terapi), dan
pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang
sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat
keparahan cidera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan berat. Cidera
kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh)
tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi abrasi,
lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat. Sedangkan cidera
berat adalah keadaan dimana struktur lapisan otak mengalami cidera berkaitan dengan
edema, hyperemia, hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti perintah, coma (GSC < 8)
dan tidak dapat membuka mata.
Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan
morfologi cidera:
1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter
Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
Taruma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya)
2. Keparahan cidera
- Ringan

: Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15

- Sedang

: GCS 9 13

- Berat

: GCS 3 8

3. Morfologi
- Fraktur tengkorak: kranium, linear/stelatum, depresi/non depresi, terbuka/tertutup.

Basis: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII.
- Lesi Intrakranial: Fokal, Epidural, Intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.

Dalam banyak aspek, pengelolaan cidera kepala pada anak serupa dnegan dewasa.
Namun dalam beberapa hal sedikit berbeda atau sangat khusus. Anak-anak terutama yang
berusia 2 tahun ke bawah rentan terhadap komplikasi dan sekuele berat setelah cidera kepala
berat. Banyak dari komplikasi tersbut berkaitan dengan cidera sekunder otak seperti edema,
hiperemia, hipoksia.
Mekanisme cidera kepala berat berupa dengan dewasa, namun anak yang tertabrak
kendaraan 3 kali lebih sering dari dewasa. Kecelakaan sepeda juga sering, namun akibat jatuh
tidak sesering dewasa. Walau begitu, derajat kerusakan yang diakibatkan oleh jatuh tidak
sama dengan dewasa.

1.2. TANDA DAN GEJALA CIDERA KEPALA BERAT

A. Gejala
Merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau
normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian, inkontenensia
kandung kemih / khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah, dan mengalami
perubahan selera makan / minum, kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan, sakit kepala dengan
intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

B. Tanda
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu:
- Perubahan kesadaran
- Depresi
- Latergi
- Muntah (mungkin proyektif)
- Ataksia atau cara berjalan tidak - Gangguan menelan
Tetap
- Perubahan kesadaran sampai
- Cidera orthopedic
koma
- Kehilangan tonus otot
- Perubahan status mental
- Cemas
- Perubahan pupil
- Mudah tersinggung
- Kehilangan penginderaan
- Delirium (suatu kondisi dimana - Kejang
kesadaran menjadi kabur dan
- Kehilangan sensasi sebagian
disertai ilusi atau halusinasi)
tubuh
- Agitasi
- Wajah menyeringi

Bingung
Perubahan pola nafas
Nafas bunyi rochi
Fraktur atau dislokasi
Gangguan penglihatan
Gangguan kognitif

Respon menarik pada rangsang

Nyeri yang hebat
Gelisah
Gangguan rentang gerak
Gangguan dalam regulasi suhu
tubuh
- Afasia motoris atau sensoris
- Bicara tanpa arti disartria
anomia

1.3. ETIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab cidera kepala
adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu:
1. Trauma Primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan deselerasi).
2. Trauma Sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi intrakranial,
hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.

1.4. PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang
terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang
timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak
energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek
sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai
oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat
dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke
arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan Intrakranial) merangsang
kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya
timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang.

1.5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.
2. Foto tengkorak atau cranium
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.

3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)

Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang elektomagnetik.
4. Laboratorium
Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.

1.6. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA BERAT

1.

Kebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan

terjadi pada 2 6 % pasien dengan cidera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan
dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbai dapat
mempercepat proses ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat
(biasanya pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial. Otorea atau
rinorea cairan cerebrospinal yang menentap atau meningitis berulang merupakan indikasi
untuk operasi reparatif.

2.

Fistel Karotis-Kavernosusu, ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan bruit
orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi diperlukan untuk
konformasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang
paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.

3.

Diabetes Incipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah
besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum. Vasopresin arginin
(pitressin) 5 10 unit intravena, intramuscular, atau subkutan setiap 4 6 jam atau
desmopressin asetat subkutan atau intravena 2 4 mg setiap 12 jam, diberikan untuk
mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 200 ml/jam, dan volume diganti dengan cairan
hipotonis (0,25 5 atau 0,45 % salin) tergantung pada berat ringannya hipernatremia.

4. Kejang Pascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama)
atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predesposisi untuk kejang
lanjut. Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini
harus dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut
(berulang, tanpa provokasi) setelah cidera kepala tertutup adalah 5 %; resiko mendekati 20 %
pada pasien dengan perdarahan intrakranial ayau fraktur depresi.
5. Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
6. Meningitis Ventrikulitis
7. Infeksi saluran kemih
8. Perdarahan gastrointestinal

9. Sepsis asam negatif

10. Kebocoran CSS

1.7. PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status kesadaran
pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
a.

Status fungsi vital

Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai adalah:

- Jalan nafas
- Pernafasan
-

Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing,
lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofuring, diikuti dengan pemberian
oksigen. Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal
(whiplash injury), Jamb dengan kepala dibawa atau trauma tengkuk. Gangguan yang
mungkin ditemukan dapat berupa:

Pernafasan cheyne stokes

Pernafasan blot / hiperventilasi
Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock, terutama bila
terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur
ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi
nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase
akut disebabkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada kasus
cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa; stulah apatik,
samnolen, spoor, coma. Sebaliknya dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan
secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala koma
Galsgow. Cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan
baik oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini, perkembangan / perubahan kesadaran dari
waktu ke waktu dapat diikuti secara akurat.
Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan atas tiga parameter,
yaitu:

a.

Buka Mata (E)

4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada reaksi

b. Respon Motorik Terbaik (M)

6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
c.

Respon Verbal Terbaik (V)

5 : Orientasi baik dan sesuai
4 : Disorientasi tempat dan waktu
3 : Bicara kacau
2 : Mengerang
1 : Tidak ada suara

3. Status Neurologik lain

Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis
trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan
adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan intracranial. Tanda fokal tersebut adalah:
- Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
- Paresis / Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
- Reties patologik sesisi

1.8. PENGOBATAN
1. Memperbaiki / mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu bebas, bersihkan lendir,
dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pernafasan. Jika perlu dipasang pipa naso /
orofaring dari pemberian oksigen. Infuse dipasang terutama untuk membuka jalur intravena:
gunakan cairan NaCl 10,9 % atau Dextrose In Saline.
2. Mengurangi edema otak, yaitu:

Hiperventilasi, bertujuan untuk menurunkan PeOH darah sehingga mencegah vasodilatasi

pembuluh darah, selain itu juga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga
dapat mengurangi kemungkinan asidosis.

Cairan hiperosmoler digunakan cairan Monitol 15 % atau infuse untuk menarik air dari
ruang intrase ke dalam ruang intravaskuler lalu dikeluarkan melalui Deuresis.

- Kortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.

-

Barbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah
mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun.

3. Obat-obatan Neotropik
- Piritinol merupakan senyawa mirip perioksin (Vit-B6) mengaktivasi metabolisme otak dan
memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.
- Piracetam merupakan senyawa mirip GABA suatu neurotransmitter penting di otak.
- Citicholine, merupakan koenzim pembentukan lecitin di otak untuk sintesis membra sel dan
neurotransmitter di dalam otak.
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus.
-

Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur
tengkorak yang dapat menyebabkan liquarihoe.

BAB II
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D

DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan di
1. BIODATA
a) Identitas Penderita
Nama

: Ny. D

TTL

: -

Umur

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: -

Agama

: -

Suku

: -

Pendidikan

: -

Diagnosa

: Cidera Kepala Berat (CKB)

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. A

TTL

: -

Umur

: -

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: -

Agama

: -

Suku

: -

Pendidikan

: -

Hubungan dengan Klien : Suami Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien CKB mengeluh nyeri dibagian kepala

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dirawat selama tiga minggu dipoli penyakit dalam setelah menderita sakit kepala yang
timbul akibat pasien terjatuh dengan kepala terbentur.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Trauma saraf, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea, hipotensi siskemik.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit CKB
e) Genogram

KETERANGAN :
: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

: Hidup dalam satu rumah

: Menikah

: Klien

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a) Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien tidak menyadari bahwa nyeri kepalanya tersebut merupakan gejala penyakit
yang bisa menjadi parah sehingga pasien tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
b) Pola Aktivitas Latihan
Aktivitas latihan selama sakit
AKTIVITAS

ekerja

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Makan

KETERANGAN
0

= Mandiri

= Dengan menggunakan alat buntu

= Dengan menggunakan bantuan dari orang lain

= Dengan bantuan orang lain dan alat bantu

= Tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas

Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh perawat/keluarga

c) Pola Istirahat Tidur
Pada pasien CKB mengalami gangguan tidur akibat cemas, gelisah dan nyeri di
kepalanya.
d) Pola Nutrisi Metabolik
Pada pasien CKB terjadi gangguan metabolik yaitu nafsu makan klien berkurang
karena tidak dapat menelan.
e) Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien tidak normal, dalam BAK dan BAB pasien dipasang kateter dan
pispot untuk membantu klien melakukan pola deminasi. Inkotenesia kandung kemih/usus
mengalami gangguan fungsi.
f)

Pola Kognitif Perseptual

Hilangnya sebagian penglihatan, dan pendengaran, gangguan pengelapan, adanya
vertigo, dan pasien merasakan nyeri berat, pasien mengalami kehilangan kesadaran.

g) Pola Peran Hubungan

1. Status perkawinan

: Sudah menikah

2. Pekerjaan

: Pegawai Negri sipil

: Sebelum sakit klien bekerja disalah satu Kantor Pemerintahan Yogyakarta

4. Sistem dukungan

: Suami dan keluarga

h) Pola Nilai Kepercayaan

Klien beragama Islam, sembahyang/ibadah dilakukan secara rutin

i)

Pola Konsep Diri

: Terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas

: Terganggu

: Terganggu, karena merasa malu akibat penyakit yang dideritanya

iri

: Terganggu, karena tidak ada keyakinan bahwa dirinya akan sembuh

: Terganggu, karena tidak dapat melakukan perannya dilingkungan masyarakat dan peran
dalam keluarga.
j)

Pola Seksual Reproduksi

Pasien sudah tidak mengalami ovulasi karena telah berada pada masa menopouse

k) Pola Koping
-

Masalah utama selama masuk RS yaitu kurangnya perawatan diri

Pasien kehilangan rasa percaya dirinya

Klien takut terhadap kekerasan

Pandangan terhadap masa depan klien mengalami pesimis untuk sembuh

4. PEMERIKSAAN FISIK
a.

Tanda-Tanda Vital

Suhu

: < 37 C

Nadi

: < 60 x/menit

TD

: Sistole < 105, diastole < 60

RR

: < 16 x/menit

TB/BB

: ideal/menurun
b. Keadaan Umum
Keadaan umum tergantung berat ringannya penyakit yang dialami oleh pasien yaitu dari
samnolen/kesadaran cenderung menurun kadang pasien mengalami koma.
c.

Pemeriksaan Head to Toe

1. Kulit dan Rambut

Inspeksi
Warna kulit

: Sawo matang, tidak ada lesi

Jumlah rambut

: Tipis, rontok

Warna rambut

: hitam

Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe

Palpasi
Suhu < 37 C

Warna kulit sawo matang, turgor kurang baik, kulit kering, tidak ada adema
2. Kepala

Inspeksi

Bentuk simetris antara kanan dan kiri

Bentuk kepala lonjong

Palpasi
Ada nyeri tekan

3. Mata
Inspeksi

: Bentuk bola mata pasien bulat, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat, lapang pandang
pasien berkurang karena adanya gangguan penglihatan yaitu penglihatannya kabur, pupil
mengalami perubahan
4. Telinga

Inspeksi

: Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, ada serumen

Palpasi

: Tidak ada benjolan

5. Hidung

Inspeksi

: Simetris, hidung pasien kotor

Palpasi

: Tidak ada benjolan

6. Mulut

Inspeksi

: Mukosa bibir pasien kering, gigi, gusi dan lidah pasien kotor karena kurang perawatan diri
7. Leher

Inspeksi

: Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Palpasi

: Leher kasar, karena kurang perawatan

8. Paru

Inspeksi

: Pada waktu bernafas gerakan dada kanan dan kiri tidak sama saat dipegang

Palpasi

: Gerakan dada terlihat tidak teratur saat inspirasi dan ekspirasi

Auskultasi : Saat di dengar dengan stetoskop nafas pasien terdengar tidak teratur, adanya bunyi ronohi
Perkusi

: Saat diketuk terdengar bunyi sonor

9. Abdomen

Inspeksi

: Perut datar, simetris

Auskultasi : Adanya bising usus karena peristaltik tidak teratur

Palpasi

: Tidak ada benjolan

Perkusi

: Saat diketuk terdengar bunyi sonor

(5 35x/menit)

10. Jantung
Inspeksi

: Pasien terlihat sesak nafas

Palpasi

: Denyut jantung tidak teratur

Auskultasi : Frekuensi denyut jantung

Perkusi

: Denyut jantung sonor

11. Anus dan Rectum
Hemoroid internal akibat system saraf terganggu
12. Pemeriksaan Neurologi
-

Kesadaran pasien samnolen/cenderung menurun

Gerakan pasien terbatas bahkan tidak dapat bergerak karena badrest total

Pola pemecahan masalah pasien mau mengikuti terapi yang dianjurkan dokter

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT-Scan (Computer Tomography Scan)
2. Foto tengkorak cranium
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
4. Laboratorium
Kimia darah : mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
6. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN
Obat-obatan Neotropik :
-

Piritinol

Piracetam

Citi Choline

Perawatan luka dan pencegahan dekubitus

Antibiotika

Antikonvulsan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus
-

Klien merasa lemah

Klien merasa lelah

Klien tampak lesu

Klien tampak gelisah

Klien tampak bingung

Klien sering muntah

Klien mudah tersinggung

Klien mengalami kehilangan keseimbangan

Klien mengalami perubahan tekanan darah atau normal perubahan frekuensi jantung

Klien mengalami perubahan tingkah laku atau kepribadian

Klien mengalami gangguan fungsi usus/inkontenensia kandung kemih

Klien mengalami kehilangan kesadaran

Klien amnesia, vertigo, syncope, tinnitus

Klien mengalami perubahan penglihatan

Klien mengalami gangguan pengecapan

Klien mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda

Klien mengalami perubahan pola pernafasan, nafas bunyi ronchi

Klien mengalami trauma

Klien tampak ketakutan

Klien meringis kesakitan

Penglihatan klien tampak kabur

Klien terpasang infus

Klien tidak nafsu makan

Kulit klien kering

Klien tidak melakukan aktivitas sehari-hari

Mata klien tampak pucat

Klien sering terbangun karena nyeri dikepala

Penampilan klien tampak kumuh

Mulut klien bau

Gigi klien kotor

Klien mengalami keterbatasan ROM

Turgor kulit klien jelek

Mukosa tampak kering

BAB III
ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama

: Ny. D

Umur

: 51 tahun

NO
1.

SYMPTOM
Do :

PROBLEM
Nyeri akut

- Klien meringis kesakitan

ETIOLOGI
Agen cidera
fisik

- Klien tampak gelisah

- Klien sakit kepala dengan intensitas
dan lokasi berbeda
2. Do :
Gangguan pola
tidur
- Klien sering terbangun

Nyeri

- Klien tampak pucat, mata bengkak

- 3 kali atau lebih bangun di malam
hari karena nyeri kepala
3. Do :
- Klien tampak lemah, lelah, lesu
- Klien butuh bantuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari

Intoleransi aktivitas

Immobilisasi

- TD : sistole < 105, diastole < 60

mmHg
4.

- ND : < 60 x/menit
Do :
- Klien mengalami keterbatasan
ROM

Resiko

Bedrest

Kerusakan
integritas kulit

- Kulit klien tampak memerah pada

bagian clavikula, siku, pantat dan
tumit
- Turgor kulit jelek
- Kulit tampak kering
5. Do :
- Klien mengalami keterbatasan

Kerusakan
imobilitas fisik

Nyeri dan
immobilisasi

ROM
- Klien terpasang infuse pada lengan
bagian kanan
- Tidak ada koordinasi gerak
NO
6.

SYMPTOM
Do :

- Terdapat luka pada kepala

- Kulit tampak tidak terawat
7. Do :
- Klien mual dan muntah

PROBLEM
Resiko tinggi
terhadap infeksi

Trauma
(kecelakaan,
kesengajaan)

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Tidak mampu
dalam
memasukkan
dan mencerna
makanan

Perubahan perfusi
jaringan cerebral

Penghentian
darah oleh sel,
odema cerebral

- Klien tampak lemas

- Klien tidak nafsu makan
8. Do :
- Tidak ada respon motorik dan
- Klien kehilangan kesadaran
- Sianosis
- Klien mengalami perubahan tingkat
laku
- Klien mengalami perubahan
penglihatan dan gangguan
pengecapan.

ETIOLOGI

9.

Do :
- Penampilan klien tampak kumuh

Kurang perawatan
diri

Kerusakan
Neuro Muscular

Kekurangan
volume cairan

Kehilangan
volume cairan
aktif

- Perineal tampak kotor dan bau

- Rambut klien tampak kotor
- Mulut klien bau
- Gigi klien tampak kotor
10. Do :
- Klien tampak lemas
- Klien terpasang infuse
- Turgor kulit klien jelek
- ND : > 100 x/menit
- TD : sstole <, diastole < mmHg
- Suhu > 37 C
- Mukosa tampak kering
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1.

Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik

2.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu
dalam mencerna, memasukkan dan mengabsorbsi makanan.

4.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut

5.

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh cerebral

6.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan imobilisasi

7.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi

8.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

9.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma (kecelakaan)

10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

INTERVENSI (PERENCANAAN)

NO.DX

TUJUAN

TINDAKAN

1.

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

Kaji intensitas nyeri

keperawatan selama .. x 24 jam-

Kaji pengalaman klien

diharapkan nyeri klien dapat

terhadap nyeri

teratasi/terkurang dengan KH : -

Nyeri klien terkontrol

Wajah klien tidak meringis

Klien tidak gelisah

Evaluasi tentang keefektifan

dari tindakan mengontrol nyeri

Kontrol faktor lingkungann

yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan

Ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

2.

Cek riwayat alergi

Monitor TTV sebelum dan

sesudah pemberian analgetik
Kaji TTV

Setelah dilakukan tindakan asuhankeperawatan selama .. x 24 jamdiharapkan volume cairan klien

Monitor menekan
makanan/cairan

dapat terpenuhi dengan KH.

Dorong masukan oral

Klien tidak lemas

Anjurkan untuk minum air

ND : normal

Mukosa tidak kering

Turgor kulit baik

banyak
-

Kolaborasi pemberian
cairan/makanan

Monitor hasil laboratorium

yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, HMT,
Osmolalitas Urin)

Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

NO.DX

TUJUAN

3.

Setelah dilakukan tindak asuhan -

Kaji adanya alergi makanan

keperawatan selama .. x 24 jam-

Kolaborasi dengan ahli gizi

diharapkan nutrisi klien seimbang

untuk menentukan jumlah

dengan KH :

kalori dan nutrisi yang

Klien tidak lemah

Nafsu makan meningkat

Klien tidak mual dan muntah

TINDAKAN

dibutuhkan klien
-

Anjurkan klien untuk

meningkatkan intake Fe,

protein dan vit C
-

Kaji kemampuan klien

Monitor mual dan muntah

Kolaborasi pemberian obat

antimual dan muntah

Monitor lingkungan selama

makan

4.

Berikan makanan kesukaan

Setelah dilakukan tindak asuhan -

Monitor adanya penurunan

berat badan
Kaji tidur klien

keperawatan selama .. x 24 jam-

Berikan kenyamanan pada

diharapkan tidur klien tidak

terganggu dengan KH :
-

Klien tidak pucat

Mata klien tidak bengkak

Klien tidak sering terbangun

dimalam hari

klien (kebersihan tempat tidur)

-

Kolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

Catat banyaknya klien

terbangun di malam hari

Berikan lingkungan yang

nyaman dan kurangi
kebisingan

Berikan minum hangat (susu)

sebelum tidur jika perlu

Berikan musik klasik sebagai

pengantar tidur

NODX

TUJUAN

TINDAKAN

5.

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

Cek nadi perifer pada dorsaler

keperawatan selama .. x 24 jam

pedis

diharapkan perfusi jaringan klien -

Cek kapiler refill

efektif dengan KH :

Monitor status cairan,

Tidak ada edema perifer

masukan dan keluaran yang

Pengin kapiler refill

sesuai

Kekuatan fungsi otot

Monitor perdarahan

Nadi normal < 100 x/mnt

Monitor TTV tiap 4 jam

TD

Monitor tingkat kesadaran

Monitor status pernafasan

Persiapan pemberian transfuse

6.

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

Monitor status hidrasi

Raji kemampuan klien

keperawatan selama .. x 24 jam

klasifikasi melalui skala 0-4

diharapkan kerusakan mobilitas -

Ubah posisi setiap 2 jam

fisik klien dapat teratasi dengan -

Letakkan posisi telungkup

KH :

satu kali/

Klien dapat melakukan rentang

pasien dapat mentoleransi

gerak
-

Klien dapat melakukan ROM

2 kali sehari jika

Sokong ekitremitas dalam

posisi fungsional

Gunakan penyangga lengan

ketika klien dalam posisi tegak

Posisikan lutut dan panggul

dalam posisi ekstensi

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

7.

keperawatan selama x 24
jam diharapkan intoleransi

Ajarkan rentang gerak

Tentukan penyebab toleransi
aktivitas

Jika memungkinkan

aktifitas klien teratasi dengan KH : tingkatkan aktifitas secara

-

Klien dapat melakukan aktivitas

bertahap

sehari-hari tanpa bantuan orang lain

NODX

8.

TUJUAN

Kolaborasi dengan diberikan

terapi fisik untuk membantu
peningkatan level aktifitas

TINDAKAN
-

Monitor intake nutrisi

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

Ajarkan klien bagaimana

menggunakan teknik
mengontrol pernafasan ketika
beraktifitas
Kaji kemampuan klien

keperawatan selama .. x 24 jam-

Hindari melakukan sesuatu

diharapkan kurang perawatan diri

untuk pasien yang dapat

klien dapat teratasi dengan KH :

dilakukan pasien sendiri

Klien dapat melakukan perawatandiri dalam tingkat kemampuan

-

9.

Sesudah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama
x 24 jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada klien dengan KH :

Berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usahanya.
Bawa pasien ke kamar mandi
secara teratur
Kaji luka klien
Berikan perawatan dengan
sering membersihkan daerah
luka

Kompres hangat daerah

sekitar luka

10.

Setelah dilakukan tindakan asuhan-

Kolaborasi pemberian
antiseptik
Identifikasi perkembangan

keperawatan selama x 24

alkas dekubitur

jam diharapkan tidak terjadi

Cuci area yang kemerahan

dekubitus pada klien dengan KH :

dengan lembut menggunakan

Klien mengidentifikasikan
rasional untuk pencegahan dan
pengobatan

sabun
-

Massage dengan lembut kulit

sehat di sekitar area kemerahan

Berikan dorongan latihan

rentang gerak

Pertahankan tempat tidur

sedatar mungkin

Amati adanya Eritema dan

kepucatan lakukan palpasi

Tingkatkan masukan
karbohidrat dan protein