KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DESA GUNUNG GENI

NO. KUESIONER :

NAMA PETUGAS :

WAKTU PENGUMPULAN DATA :

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

A. VAKSINASI COVID-19 PADA IBU HAMIL

1. Apa yang Anda ketahui tentang penyakit Covid-19?
a. Penyakit yang disebabkan oleh virus
b. Penyakit yang tidak menular
2. Apa yang anda ketahui tentang vaksinasi covid-19?
a. Untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh
b. Untuk persyaratan administrasi
3. Menurut Anda, apakah vaksin covid-19 aman bagi ibu hamil menyusui?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut Anda, apakah janin dapat mengalami covid-19, apabila ibu hamil
menerima vaksin covid-19?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut Anda, apakah perlu berhenti menyusui setelah divaksin covid-19?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut Anda, apabila ada seseorang yang akan menjalanan program
kehamilan diperbolehkan vaksin covid-19?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut Anda, apakah vaksin covid-19 dapat menyebabkan kematian?
a. Ya
b. Tidak

8. Menurut Anda, apakah manfaat vaksinasi covid-19 bagi ibu hamil?

a. Meningkatkan sistem kekebalan terhadap virus covid-19
b. Agar bayi tidak tertular covid-19
9. Menurut Anda, apa saja efek samping yang dirasakan setelah divaksin covid-
19?
a. Ngantuk, lapar, panas
b. Tidak ada reaksi
 10. Bagaiman cara menumbuhkan kesadaran masyarakat dalam bervaksin covid-
19 utamanya ibu hamil?
a. Sosialisasi tentang manfaat vaksin covid-19
b. Melakukan pemaksaan dalam bervaksin covid-19

B. KEBIASAAN MEROKOK
1. Apakah Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Sejak kapan anda merokok?
a. <15 th
b. >15 th
3. Siapa yang pertama kali mengajari untuk merokok?
a. Orang tua
b. Teman
4. Apakah orang tua Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda tahu tentang bahaya merokok?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1hari?
a. ≤10 batang
b. >10 batang
7. Dimanakah biasanya anda merokok?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
8. Apakah anda tahu perbedaan antara perokok pasif dan aktif?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda pernah memiliki keinginan untuk berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda tahu tentang cara mengurangi kebiasaan merokok?
a. Ya
b. Tidak