Nama Posyandu : Dusun :

Desa : Puskesmas :

KETERANGAN :

A.Sebutkan sarana yang ada :

NO Jenis Sarana jumlah Kondisi Kepemilikan Keterangan

B. Keadaan Kader

 Jumlah :
 Yang aktif di Posyandu :
 Yang sdh dilatih : Tahun : Satker :

C. Layanan : .........................kali/ Tahun. Kalau libur bulan apa :

D. Pembinaan :
 Puskesmas :.......................kali/Tahun , sebutkan :
 PLKB :.......................kali/Tahun
 LPP :.......................kali/Tahun
 Unsur Kecamatan :.......................kali Tahun,sebutkan
 Unsur Desa :......................kali/Tahun,sebutkan
 Lain – lain :.....................kali /tahun sebutkan

E. Kesimpulan :

 Dikatakan POSYANDU OPTIMAl kalau semua variabel sudah katagori Baik

 Dikatakan POSYANDU BELUM OPTIMAL kalau salah satu variabel ada katagori kurang
Jadi Posyandu..........................................OPTIMAL / BELUM OPTIMAL
NAMA BKB : DUSUN :

DESA : PUSKESMAS

KETERANGAN :

A.Sebutkan sarana yang ada :

NO Jenis Sarana jumlah Kondisi Kepemilikan Keterangan

B. Keadaan Kader

 Ada SK Pembentukan :
 Jumlah :
 Yang sudah dilatih :
 Sudah mendapat pelatihan BKB : .................. Tahun : Satker :
 Pelatihan lain : Tahun : Satker :
 Belum pernah pelatihan :
C. Layanan : .........................kali/ Tahun. Kalau libur bulan apa :
 Ada berapa kelompok :
 Kegiatan yang dilakukan :
 Kegiatan rujukan : ada / tidak KKA : ada / tidak
D. Pembinaan :
 PLKB :.......................kali/Tahun
 PP & KB Kabupaten :.......................kali/Tahun
 PKK Kecamatan :.......................kali Tahun,sebutkan
 PKK desa :......................kali/Tahun,sebutkan
 Lain – lain :.....................kali /tahun sebutkan

E. Kesimpulan :

 Dikatakan BKB OPTIMAl kalau semua variabel sudah katagori Baik

 Dikatakan BKB BELUM OPTIMAL kalau salah satu variabel ada katagori kurang
Jadi BKB...........................OPTIMAL / BELUM OPTIMAL
NAMA POS PAUD/KB/TAMAN POSYANDU :.............................................. DUSUN :

DESA :..................................... ...................PUSKESMAS :

KETERANGAN : A.Sebutkan sarana yang ada :

NO Jenis Sarana jumlah Kondisi Kepemilikan Keterangan

B. Keadaan Kader

 Ada SK Pembentukan : NO :...................

 Jumlah : ............org terdiri bunda inti : .............. org, pendamping :.................org
 Sudah mendapat pelatihan PAUD : ..............org ,Tahun : Satker :
 Pelatihan lain : ........................org Tahun : Satker :
 Ketrampilan : brp bunda mampu buat APE : ...................org
Brp bunda mampu buat kegiatan pembelajaran :..................... org

C. Layanan : .........................kali/ minggu . Kalau libur bulan apa :

 Ada berapa kelompok : .................
 Besar biaya murid : ................./bulan
 Kegiatan BB/TB : ada / tidak , dimana.................
 Kegiatan parinting : ada / tidak, kapan jadwalnya :
D. Pembinaan :
 Diknas Kabupaten :.......................kali/Tahun,sebutkan
 Cabang Diknas Kec :.......................kali/Tahun, sebutkan
 PKK Kecamatan :.......................kali Tahun,sebutkan
 PKK desa :......................kali/Tahun,sebutkan
 Lain – lain :.....................kali /tahun sebutkan

E. Kesimpulan :

 Dikatakan PAUD OPTIMAl kalau semua variabel sudah katagori Baik

 Dikatakan PAUD BELUM OPTIMAL kalau salah satu variabel ada katagori kurang
Jadi PAUD...........................OPTIMAL / BELUM OPTIMAL