DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK

KECAMATAN .............................................

1. Nama : .........................................
2. JenisKelamin : .........................................
3. TempatTgl Lahir/Usia : .........................................
4. Pekerjaan : .........................................
5. Alamat : .........................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b.Nama Istri/Suami:
c. Jumlah Anak:
7. Pekerjaan : .........................................
8. Riwayat Pendidikan :
a. .................................................
9. PengalamPekerjaan :
a. KhususKepemiluan :
a. .........................................
b. .........................................
c. .........................................
b. Non Kepemiluan :
10. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
11. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

12. Lain-lain
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK Kecamatan .......................

Bandar Lampung, ............................

Yang Membuat

( ........................... )