KUESIONER SURVEI PROSES DISTRIBUSI

Lokasi
Nama diwawancarat :
Tanggal

NO ELEMEN PENILAIAN
PENDISTRIBUSIAN BAHAN MAKANAN DAN HS
1 Apakah jenis ketenagaan yang digunakan untuk pendistribusi makanan di RS?
a
b
c
d
2 Apakah petugas sebelum atau selama bertugas pernah diberikan Pelatihan ?
a
b
c
d
3 Apakah ada SOP untuk petugas distribusi makanan ?
a
b
c
d
4 Apakah ada jadwal pendistribusian makanan sesuai dengan jam makan pasien (makan pagi, selingan, makan siang, seling
makan malam dan sonde/susu) ?
a
b
c
d
5 Apakah petugas pendistribusi menerapkan pesonal higiene saat bertugas?
a
b
c
d
6 Apakah waktu pengantaran makanan sudah sesuai dengan jadwal yang dengan ditetapkan?
 a
b
c
d
7 Apakah ada jadwal pengambilan alat makan setalah jam makan pasien?
a
b
c
d
8 Apakah ada pengecekkan kembali kelengkapan alat makan saat pengambilan alat makan dari pasien ?
a
b
c
d
9 Apakah ada tempat khusus untuk tempat pencucian alat makan pasien ?
a
b
c
d
10 Apakah troly diisi sesuai kapasitas atau tidak?
a
b
c
d
11 Apakah saat membawa makanan troly yang dugunakan dalam keadaan tertutup?
a
b
c
d
12 Apakah troly dalam kondisi baik? ( utuh, kuat, tidak berkarat)
a
b
c
d
13 Apakah ada menggunakan troly penghangat makanan ?
a
b
c
d
14 Apakah ada form pemesanan makanan untuk pasien dari ruang rawat inap ke bagian dapur ?
a
b
c
 d
15 Apakah pendistribusi makanan sudah memberikan makanan sesuai etiket makan pasien ?
a
b
c
d
16 Apakah ada evaluasi utuk setiap tahapan distribusi makanan ?
a
b
c
d
17 Apakah petugas penjamah makanan di instalasi gizi di lakukan rectal swab?
a
b
c
d
18 Apakah ada swab alat makan dan alat masak secara berkala?
a
b
c
d
19 Apakah ada sterelisasi troly setelah selesai digunakan?
a
b
c
d
TOTAL SKOR
 KUESIONER SURVEI PROSES DISTRIBUSI

OLEH :
YASINTA APRILIANINGSIH
DIYAH ANGGRAINI
CINTIA SASTRIBUANAM
AHMAD FIRDAUS

:
Nama diwawancarat :
:

ELEMEN PENILAIAN
PENDISTRIBUSIAN BAHAN MAKANAN DAN HS
Apakah jenis ketenagaan yang digunakan untuk pendistribusi makanan di RS?
PNS dan kontrak
PNS saja
kontrak saja
Outsorching
Apakah petugas sebelum atau selama bertugas pernah diberikan Pelatihan ?
Pernah semua petugas pendistribusi
pernah, sebagian besar
pernah, sebagian kecil
Tidak pernah
Apakah ada SOP untuk petugas distribusi makanan ?
Ada, ditempatkan ditempat yang mudah terlihat
Ada, disimpan oleh petugas
Ada, berupa file atau softcopy
Tidak ada
Apakah ada jadwal pendistribusian makanan sesuai dengan jam makan pasien (makan pagi, selingan, makan siang, selingan,
makan malam dan sonde/susu) ?
Ada, ditempel didinding
Ada, tidak ditempel didinding
Ada, berupa file atau softcopy
Tidak ada
Apakah petugas pendistribusi menerapkan pesonal higiene saat bertugas?
Ya, semua petugas menerapkan
Ya, sebagian besar menerapkan
Ya, sebagian kecil menerapkan
Tidak pernah menerapkan
Apakah waktu pengantaran makanan sudah sesuai dengan jadwal yang dengan ditetapkan?
 Ya, selalu tepat jadwal
Ya, kadang-kadang sesuai jadwal
Ya, tapi sangat jarang sesuai jadwal
Tidak sesuai jadwal
Apakah ada jadwal pengambilan alat makan setalah jam makan pasien?
Ada, ditempel didinding
Ada, tidak ditempel didinding
Ada, berupa file atau softcopy
Tidak ada
Apakah ada pengecekkan kembali kelengkapan alat makan saat pengambilan alat makan dari pasien ?
Ada, rutin dilakukan, tercatat
Ada, tidak rutin dilakukan, tercatat (ada dokumen)
Ada, tidak tercatat atau lisan
Tidak ada
Apakah ada tempat khusus untuk tempat pencucian alat makan pasien ?
Ada dilengkapi dengan wastafel air hangat dan air dingin yang sudah memenuhi standar
Ada dan dilengkapi dengan wastafel air hangat dan air dingin tapi kurrang memenuhi standar
Ada tapi tidak dilengkapi dengan wastafel air hangat hanya air dingin saja
Tidak ada
Apakah troly diisi sesuai kapasitas atau tidak?
Ya, sesuai kapasitas dan konsisten
Ya, tapi jika pasien banyak diisi melbihi kapasitas
Ya, kadang-kadang sesuai
Tidak pernah sesui kapasitas
Apakah saat membawa makanan troly yang dugunakan dalam keadaan tertutup?
Ya, menggunakan troly tertutup
Ya, Sebagian terbuka
Ya, menggunakn troly terbuka semua
Tidak menggunakan troly (mengunakan tray/nampan)
Apakah troly dalam kondisi baik? ( utuh, kuat, tidak berkarat)
Ya, dalam kondisi baik semua (utuh, kuat,tidak berkarat)
Ya, tapi ada bagian troly yang tidak berkarat tapi agak penyok
Ya, tapi ada bagian troly yang sudah berkarat
Tidak
Apakah ada menggunakan troly penghangat makanan ?
Ada, selalu digunakan
Ada, tapi kadang-kadang digunakan
Ada, tapi tidak digunakan
Tidak ada
Apakah ada form pemesanan makanan untuk pasien dari ruang rawat inap ke bagian dapur ?
Ada, berupa form pesanan ruangan dan tertulis lengkap
Ada, tapi tidak pernah diisi
Hanya ditulis disecarik kertas
 Tidak ada
Apakah pendistribusi makanan sudah memberikan makanan sesuai etiket makan pasien ?
Ya, konsisten
Ya, kadang-kadang
Ya, tapi sering keliru
Tidak sesuai
Apakah ada evaluasi utuk setiap tahapan distribusi makanan ?
Ada, rutin dilakukan, tercatat lengkap
Ada, rutin dilakukan, tidak tercatat lengkap
Ada, jarang dilakukan
Tidak ada
Apakah petugas penjamah makanan di instalasi gizi di lakukan rectal swab?
Ada, 2 kali setahun
Ada, 1 kali setahun
Ada, tidak tentu
Tidak ada
Apakah ada swab alat makan dan alat masak secara berkala?
Ada, 2 kali setahun
Ada, 1 kali setahun
Ada, tidak tentu
Tidak ada
Apakah ada sterelisasi troly setelah selesai digunakan?
Ya, setelah dibersihkan kemudian disemprotkan disinfektan, konsisten
Ya, dibersihkan, disemprot disenfektan tidak konsisten
Ya, dibersihkan saja tidak disemprotan disenfektan
Tidak
TOTAL SKOR
SKOR PENILAIAN

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1
4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1
jumla
h
petug
as di
bagia
n
distrib
usi
maka
nan
sudah
cukup
diban
dingk
an
denga
n
jumla
h
pasien
yang
 1.
Sanga
t
kuran
g 2.
Kuran
g 3.
Cuku
p,
tidak
ada
petug
as
cadan
gan

4.
Cuku
p, ada
petug
as
cadan
gan