CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :Made Dwi yuliantari,,A.Md.Kep Jabatan : Perawat Pelaksana Unit Organisasi : -

Kab/Kota :Buleleng Puskesmas : Gerokgak I Tanggal :29 Januari 2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan
.
Pos Pos Pos

1 PosDesaTingaTinga TingaTinga Gerokgak X

2 PosDesaPengulon Pengulon Gerokgak x

3 PosDesaPatas Patas Gerokgak x

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
09.30 10.45 12.15
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
10.30 11.45 13.15
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 TerpasangtandaPosPelayanan (ada banner/poster ) YA YA YA

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD YA YA YA

Ada petugas yang melakukanskriningdanmenggunakan

3 YA YA YA
APD

4 Peralatanskriningtersedia YA YA YA

5 Antrian yang teratur YA YA YA

6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain YA YA YA

Mejapelayananantarpetugasdantempat duduk
7 YA YA YA
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi YA YA YA

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 YA YA YA
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin YA YA YA

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler YA YA YA

4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi YA YA YA

 Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 YA YA YA
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/
6 mengisikartuimunisasielektronikkepadapengunjung YA YA YA
yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 YA YA YA
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping YA YA YA

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 YA YA YA
telahdibukamelebihibataswaktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box YA YA YA

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping) YA YA YA

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan YA YA YA

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah YA YA YA

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia YA YA YA

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan) YA YA YA

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? YA YA YA

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? YA YA YA

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini YA YA YA

F COLD CHAIN

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah) YA YA YA

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu YA YA YA

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) YA YA YA

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung YA YA YA

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier YA YA YA

G LOGISTIK

1 Jumlahvaksinmemadai YA YA YA

2 JumlahADS 0,5 ml memadai YA YA YA

3 Safety box memadai YA YA YA

 4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B YA YA YA

5 ADS tidakkadaluarsa YA YA YA

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik YA YA YA

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai 5 5 5

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara YA YA YA

2 Ada informasikegiatandari radio/TV YA YA YA

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader YA YA YA

4 Mengetahuiumursasarankegiatan YA YA YA

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 YA YA YA

2 Vaksindisimpanpadasuhu 2-8° C YA YA YA

3 Ada grafiksuhu (harian) YA YA YA

YA YA YA

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia YA YA YA

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI YA YA YA

3 Ada mekanismerujukan yang jelas YA YA YA

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman YA YA YA

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? YA YA YA

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb