DAFTAR TILIK SUPERVISI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : N.Hindrayanti,S.Kep Jabatan : Kepala Puskesmas Unit organisasi :

Kab/Kota :Manggarai Timur Puskesmas : UPTD Puskesmas Pota Tanggal : 21/01/2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankeslainny KKP
a

UPTD
PUSKES
1 UPTD PUSKESMAS POTA POTA SAMBIRAMPAS
MAS
POTA

*) Berilah tanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
09.00
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
10.00
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda PosPelayanan (ada banner/poster ) Ya

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Ya

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Ya
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Ya

5 Antrian yang teratur Ya

6 Kader danPengunjung menggunakan masker kain Ya

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 Ya
pegunjung menjaga jarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Ya

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler

4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/
6 mengisikartuimunisasielektronikkepadapengunjung
yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping
 Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box      

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)      

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan        

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah      

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia        

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)    

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan?

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar?

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini        

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpan dalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)    

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu

Vaksindisimpan dalam rentangsuhu yang direkomendasikan(lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier)

Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform

3 lainnyamenyesuaikan

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier    

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai        

2 JumlahADS 0,5 ml memadai        

3 Safety box memadai        

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B        

5 ADS tidakkadaluarsa

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik    

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara          

2 Ada informasikegiatandari radio/TV          

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader        

4 Mengetahuiumursasarankegiatan          

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1

2 Vaksindisimpanpadasuhu yang direkomendasikan

 Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform lainnyamenyesuaikan

3 Ada grafiksuhu (harian)

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI

3 Ada mekanismerujukan yang jelas

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah?

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb