CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Nama supervisor : dr Lita Resmi Anggraeni Unit organisasi :
Dokter

Kab/Kota : Probolinggo Puskesmas : Kotaanyar Tanggal : 15-01-2020

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Kotaanyar Sukorejo Kotaanyar X

2

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskriningdanmenggunakan
3
APD
Y

4 Peralatanskriningtersedia Y
5 Antrian yang teratur Y
6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain Y
Mejapelayananantarpetugasdantempat duduk
7
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter
Y

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1
dibukapadasaatpelayananberlangsung Y
2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y
 3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y
4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y
Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab Y
5
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr Y
6
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang Y

7
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y
Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS   Y  

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box   Y  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)  
Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan   Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah  
Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia   Y  

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini     T  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpan dalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah) Y  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

Vaksindisimpan dalam rentangsuhu yang direkomendasikan(lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier)

Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform

3 lainnyamenyesuaikan Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier Y  
G LOGISTIK      

1 Jumlahvaksinmemadai     Y  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai     Y  

3 Safety box memadai     Y  

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B     A  

5 ADS tidakkadaluarsa Y
6 Vaksinatorr mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara     Y    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV     T    

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader   Y    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan     Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1
Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu Y
Vaksindisimpanpadasuhu yang direkomendasikan

2 Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpanpadasuhu 2-8 °C, vaksindengan platform lainnyamenyesuaikan Y
3 Ada grafiksuhu (harian)

Y
J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y
3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb