DAFTAR TILIK PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TA

Provinsi:
Kab/Kota:
Nama Supervisor: Jabatan:
Tanggal:
Pos Pelayanan: Desa/Kelurahan:
Tipe Pos Pelayanan (pilih salah satu):
a) Posyandu
b) Puskesmas
c) Sekolah
Lainnya (sebutkan)

I PELAYANAN IMUNISASI YANG DIBERIKAN PADA POS INI: (pilih salah satu)
a Imunisasi tambahan campak rubela
b Imunisasi kejar
c Keduanya

II PENGORGANISASIAN
a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)?
b Apakah antrian teratur?
c Apakah sasaran yang datang menggunakan masker?
d Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi?
e Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 mete
f Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD?
Apakah jumlah petugas imunisasi mencukupi? (Minimal ada 1 vaksinator untuk 50 suntikan pada posyand
g
sekolah
h Apakah jumlah kader/guru mencukupi? (minimal 3 orang untuk 1 pos pelayanan)
i Apakah tersedia tempat observasi setelah penyuntikan?
j Apakah data sasaran sudah diinput ke dalam sistem aplikasi.....
Total skor (Nilai)
III PELAKSANAAN IMUNISASI
a Apakah hanya ada 1 vial vaksin (untuk tiap jenis vaksin) yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung?
b Apakah tertulis tanggal dan jam vial vaksin dibuka/dilarutkan pada vial vaksin?
c Apakah jumlah vaksin Campak Rubela sama dengan jumlah pelarutnya?
d Apakah vaksinator memberikan suntikan sesuai dengan cara pemberian?
Campak-Rubela secara subkutan Ya
DPT-HB-HIB secara Intramuskular Ya
IPV secara intramuskular Ya
e Apakah vaksinator menyentuh jarum dan karet penutup vial vaksin?

f Apakah vaksinator membersihkan area penyuntikan sebelum memberikan vaksin? (Jika menggunakan kap

g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)?

h Apakah vaksinator menutup kembali jarum suntik (recapping)?
i Apakah anak yang mendapatkan imunisasi tambahan campak-rubela sudah diberikan tinta penanda pada
j Apakah anak yang mendapatkan imunisasi telah diinput dalam sistem aplikasi......
Total skor (Nilai)
IV PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
a Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box? 
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)?
c Apakah vial vaksin yang sudah digunakan dibuang dalam kantong limbah medis terpisah?
Apakah safety box yang sudah terisi ¾ (tiga per empat) ditempatkan di tempat yang aman dalam kondisi
d lakban

e Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah medis at

V PENGELOLAAN KIPI
a Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?
b Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, penanganan syok anafilakti
c Apakah perlengkapan anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
d Apakah isi perlengkapan anafilaktik sesuai dengan standar?
Isi dari perlengkapan anafilaktik terdiri dari: 
Ampul Epinefrin 1 : 1000 
Ampul Deksametason
Beberapa spuit 1 mL 
Beberapa infus set 
Beberapa Larutan NaCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml)
e Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensim

VI SUPERVISI

a Apakah supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian

VII COLD CHAIN

Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier sesuai standar, vaccine carrier yang digunakan dilengkapi de
a vaccine carrier
b Apakah pelarut disimpan di vaccine carrier?
c Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langs
 d Apakah vaksin yang sudah dilarutkan/dibuka disimpan di antara busa (spons) di dalam vaccine carrier?

VIII LOGISTIK
a Apakah jumlah vaksin yang dibawa sesuai dengan jumlah sasaran?
b Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin yang dibawa?
c Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran?
d Apakah jumlah safety box sesuai dengan jumlah ADS yang dibawa?
e Apakah ADS tidak kadaluwarsa?
f Apakah tersedia cadangan vaksin dan logistik?
g Apakah vaksin dalam kondisi baik (VVM A atau B, tidak terendam air, tidak kadaluarsa)?
h Apakah pelarut vaksin tidak kedaluarsa?

IX PENGGERAKAN MASYARAKAT/MOBILISASI SOSIAL

Tanyakan pada maksimal 5 responden atau sebanyak yang tersedia. Jika mereka menjawab "Ya" maka
yang tersedia terdapat satu saja jawaban tidak, maka pilih jawaban "Tidak".
a Apakah ada informasi melalui SMS, WhatsApp maupun media sosial?
b Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV?
c Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara di tempat-tempat umum?
d Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader?
e Apakah ada informasi kegiatan dari billboard atau videotron, spanduk, poster, baliho, banner atau media c
f Apakah responden mengetahui manfaat pelaksanaan BIAN?

BILA DILAKUKAN KUNJUNGAN KE PUSKESMAS ATAU FASYANKES YANG MEMILIKI VACCINE REFRIGERATOR

X Ruang Penyimpanan Vaksin

a Apakah Puskesmas/fasyankes lainnya menggunakan vaccine refrigerator sesuai standar?
b Apakah terdapat alat pemantau suhu kontinyu/analog yang berfungsi?
d Apakah vaksin disimpan pada suhu 2-8 derajat celcius
e Apakah petugas mencatat suhu dalam refrigerator pada grafik suhu harian?
f Apakah penyusunan vaksin sudah sesuai standar (vaksin sensitif beku diletakkan jauh dari evaporator)
g Apakah ada pencatatan stok vaksin ?

XI Penanganan KIPI
a Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia?
b Apakah terdapat tenaga terlatih untuk menangani KIPI?
c Apakah terdapat SOP tatalaksana penanganan KIPI?
d Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas?

XII Manajemen Limbah

 a Apakah ada SOP penanganan limbah medis?
b Apakah terdapat tempat penyimpanan sementara untuk limbah medis?
c Apakah ada mekanisme pengelolaan limbah medis?

BILA MEMUNGKINKAN, OBSERVASI DAN HITUNG (di akhir kunjungan supervisi)

1 Jumlah sasaran Campak Rubela
2 Jumlah anak yang sudah mendapatkan imunisasi tambahan Campak-Rubela
3 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang dibawa (vial)
4 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang sudah terpakai (vial)
AN IMUNISASI ANAK NASIONAL TAHUN 2022

No. HP: Unit Organisasi:

Kecamatan :

satu)

Ya atau Tidak
Ya
Ya
Ya
unisasi? Ya
ggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Ya
Ya
or untuk 50 suntikan pada posyandu, Minimal ada 1 vaksinator untuk 100 suntikan pada
Ya
pelayanan) Ya
Ya
Ya
Total skor (Nilai) 100%
Ya atau Tidak

da saat pelayanan berlangsung? Ya

vaksin? Ya

? Ya

n?
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya
 Tidak

kan vaksin? (Jika menggunakan kapas basah, ditunggu sampai kering sebelum penyuntikan) Ya

ing)? Tidak
Tidak

udah diberikan tinta penanda pada jari tangan Ya

aplikasi...... Ya
Total skor (Nilai) 100%

Tidak

box (tidak dilakukan recapping)? Ya

ah medis terpisah? Ya
tempat yang aman dalam kondisi tertutup dengan diberi tanda silang (X) atau ditempelkan
Ya

sukkan ke kantong limbah medis atau kantong plastik yang diberi tanda? Ya
100%

Ya
aporan, penanganan syok anafilaktik, mekanisme rujukan) Ya
Ya
Ya

Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensimeter, Stetoskop. Ya

100%

atan Provinsi maupun Kementerian Kesehatan mengunjungi pos pelayanan imunisasi? Ya

100%

arrier yang digunakan dilengkapi dengan kotak dingin (cool pack) sesuai dengan ukuran
Ya
Ya
terhindar dari sinar matahari langsung? Ya
spons) di dalam vaccine carrier? Ya
100%

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
dak kadaluarsa)? Ya
Ya
100%

Jika mereka menjawab "Ya" maka pilih jawaban "Ya", jika kurang dari jumlah responden
"Tidak".
Ya
Ya
umum? Ya
Ya
poster, baliho, banner atau media cetak lain
Ya
Ya
100%
IKI VACCINE REFRIGERATOR

or sesuai standar? Ya
Ya
Ya
rian? Ya
diletakkan jauh dari evaporator) Ya
Ya
100%

Ya
Ya
Ya
Ya
100%
 Ya
? Ya
Ya
100%
)

ubela
Skor
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
10
Skor

1
1

1 Jika jawab Ya, bernilai 1

1 ika jawab Ya, bernilai J1
1 Jika jawab Ya, bernilai 1
1
Jika jawab bernilai 1

1
1 Jika jawab tidak bernilai 1
1 Jika jawab tidak bernilai 1
1
1
12

1 Jika jawab tidak bernilai 1

1
1

1
5

1
1
1
1 Jika semua isi perlengkapan anafilaktik tersedia, maka pilih jawaban "Ya"

1
5

1
1

1
1
1
1
4

1
1
1
1
1
1
1
1
8

1
1
1
1

1
1
6

1
1
1
1
1
1
6

1
1
1
1
4
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TAHUN 2022

Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KUNINGAN Puskesmas : Tanggal :

Nama Supervisor : EVA ROSLIANA, AMK Jabatan : Pengelola Prog. Imunisasi No HP : 085295378200
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Pos Pelayanan : Desa / Kelurahan : Kecamatan :
Tipe Pos Pelayanan (pilih salah satu):
a) Posyandu :
b) Puskesmas :
c) Sekolah :
Lainnya (sebutkan) :

I PELAYANAN IMUNISASI YANG DIBERIKAN PADA POS INI: (pilih salah satu)
a Imunisasi tambahan campak rubela
b Imunisasi kejar
c Keduanya

II PENGORGANISASIAN Ya / Tidak Skor

a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)? Ya 1
b Apakah antrian teratur? Ya 1
c Apakah sasaran yang datang menggunakan masker? Ya 1
d Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi? Ya 1
e Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Ya 1
f Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Ya 1
Apakah jumlah petugas imunisasi mencukupi? (Minimal ada 1 vaksinator untuk 50 suntikan pada posyandu, Minimal ada 1
g Ya 1
vaksinator untuk 100 suntikan pada sekolah
h Apakah jumlah kader/guru mencukupi? (minimal 3 orang untuk 1 pos pelayanan) Ya 1
i Apakah tersedia tempat observasi setelah penyuntikan? Ya 1
j Apakah data sasaran sudah diinput ke dalam sistem aplikasi..... Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 10

III PELAKSANAAN IMUNISASI Ya / Tidak Skor

a Apakah hanya ada 1 vial vaksin (untuk tiap jenis vaksin) yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung? Ya 1
b Apakah tertulis tanggal dan jam vial vaksin dibuka/dilarutkan pada vial vaksin? Ya 1
c Apakah jumlah vaksin Campak Rubela sama dengan jumlah pelarutnya? Ya 1
d Apakah vaksinator memberikan suntikan sesuai dengan cara pemberian?
Campak-Rubela secara subkutan Ya Tidak Ya 1
DPT-HB-HIB secara Intramuskular Ya Tidak Ya 1
IPV secara intramuskular Ya Tidak Ya 1
e Apakah vaksinator menyentuh jarum dan karet penutup vial vaksin? Tidak 1

f Apakah vaksinator membersihkan area penyuntikan sebelum memberikan vaksin? (Jika menggunakan kapas basah, Ya 1
ditunggu sampai kering sebelum penyuntikan)
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)? Tidak 1
h Apakah vaksinator menutup kembali jarum suntik (recapping)? Tidak 1
i Apakah anak yang mendapatkan imunisasi tambahan campak-rubela sudah diberikan tinta penanda pada jari tangan Ya 1
j Apakah anak yang mendapatkan imunisasi telah diinput dalam sistem aplikasi ASIK Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 12

IV PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Ya / Tidak Skor

a Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?  Tidak 1
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)? Ya 1
c Apakah vial vaksin yang sudah digunakan dibuang dalam kantong limbah medis terpisah? Ya 1
Apakah safety box yang sudah terisi ¾ (tiga per empat) ditempatkan di tempat yang aman dalam kondisi tertutup dengan
d diberi tanda silang (X) atau ditempelkan lakban Ya 1

Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah medis atau kantong plastik
e yang diberi tanda? Ya 1
 Total skor (Nilai) 100% 5

V PENGELOLAAN KIPI Ya / Tidak Skor

a Apakah format Pelaporan KIPI tersedia? Ya 1
Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, penanganan syok anafilaktik, mekanisme
b Ya 1
rujukan)
c Apakah perlengkapan anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Ya 1
d Apakah isi perlengkapan anafilaktik sesuai dengan standar? Ya 1
Isi dari perlengkapan anafilaktik terdiri dari: 
Ampul Epinefrin 1 : 1000 
Ampul Deksametason
Beberapa spuit 1 mL 
Beberapa infus set 
Beberapa Larutan NaCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml)
e Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen dll), Tensimeter, Stetoskop. Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 5

VI SUPERVISI Ya / Tidak Skor

Apakah supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian Kesehatan
a Ya 1
mengunjungi pos pelayanan imunisasi?
Total skor (Nilai) 100% 1

VII COLD CHAIN Ya / Tidak Skor

a Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier sesuai standar, vaccine carrier yang digunakan dilengkapi dengan kotak dingin Ya 1
(cool pack) sesuai dengan ukuran vaccine carrier
b Apakah pelarut disimpan di vaccine carrier? Ya 1
c Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Ya 1
d Apakah vaksin yang sudah dilarutkan/dibuka disimpan di antara busa (spons) di dalam vaccine carrier? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 4

VIII LOGISTIK Ya / Tidak Skor

a Apakah jumlah vaksin yang dibawa sesuai dengan jumlah sasaran? Ya 1
b Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin yang dibawa? Ya 1
c Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran? Ya 1
d Apakah jumlah safety box sesuai dengan jumlah ADS yang dibawa? Ya 1
e Apakah ADS tidak kadaluwarsa? Ya 1
f Apakah tersedia cadangan vaksin dan logistik? Ya 1
g Apakah vaksin dalam kondisi baik (VVM A atau B, tidak terendam air, tidak kadaluarsa)? Ya 1
h Apakah pelarut vaksin tidak kedaluarsa? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 8

IX PENGGERAKAN MASYARAKAT/MOBILISASI SOSIAL Ya / Tidak Skor

Tanyakan pada maksimal 5 responden atau sebanyak yang tersedia. Jika mereka menjawab "Ya" maka pilih jawaban
"Ya", jika kurang dari jumlah responden yang tersedia terdapat satu saja jawaban tidak, maka pilih jawaban "Tidak".
a Apakah ada informasi melalui SMS, WhatsApp maupun media sosial? Ya 1
b Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV? Ya 1
c Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara di tempat-tempat umum? Ya 1
d Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader? Ya 1
e Apakah ada informasi kegiatan dari billboard atau videotron, spanduk, poster, baliho, banner atau media cetak lain Ya 1
f Apakah responden mengetahui manfaat pelaksanaan BIAN? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 6
BILA DILAKUKAN KUNJUNGAN KE PUSKESMAS ATAU FASYANKES YANG MEMILIKI VACCINE REFRIGERATOR
X Ruang Penyimpanan Vaksin Ya / Tidak Skor
a Apakah Puskesmas/fasyankes lainnya menggunakan vaccine refrigerator sesuai standar? Ya 1
b Apakah terdapat alat pemantau suhu kontinyu/analog yang berfungsi? Ya 1
 d Apakah vaksin disimpan pada suhu 2-8 derajat celcius Ya 1
e Apakah petugas mencatat suhu dalam refrigerator pada grafik suhu harian? Ya 1
f Apakah penyusunan vaksin sudah sesuai standar (vaksin sensitif beku diletakkan jauh dari evaporator) Ya 1
g Apakah ada pencatatan stok vaksin ? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 6

XI Penanganan KIPI Ya / Tidak Skor

a Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? Ya 1
b Apakah terdapat tenaga terlatih untuk menangani KIPI? Ya 1
c Apakah terdapat SOP tatalaksana penanganan KIPI? Ya 1
d Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 4

XII Manajemen Limbah Ya / Tidak Skor

a Apakah ada SOP penanganan limbah medis? Ya 1
b Apakah terdapat tempat penyimpanan sementara untuk limbah medis? Ya 1
c Apakah ada mekanisme pengelolaan limbah medis? Ya 1
Total skor (Nilai) 100% 3
BILA MEMUNGKINKAN, OBSERVASI DAN HITUNG (di akhir kunjungan supervisi)
1 Jumlah sasaran Campak Rubela
2 Jumlah anak yang sudah mendapatkan imunisasi tambahan Campak-Rubela
3 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang dibawa (vial)
4 Jumlah vaksin Campak-Rubela yang sudah terpakai (vial)

Total skor (Nilai) 100% 64