TINGKAT PUSKESMAS
2. GEOGRAFI
2.1 Jumlah Total Desa 2
2.2 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses) 0
Mengacu pada pedoman SOS, kriteria daerah sulit adalah : 0
1. berada di wilayah yang sulit dijangkau atau rawan
bencana, pulau kecil, gugus pulau, atau pesisir;
2. akses transportasi umum rutin 1 (satu) kali dalam 1
minggu;
3. jarak tempuh pulang pergi dari ibukota kabupaten
memerlukan waktu lebih dari 6 jam
4. transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat terhalang
iklim atau cuaca; dan kesulitan pemenuhan bahan
pokok dan kondisi keamanan yang tidak stabil.
2.3 Jumlah PAUD (TK/KB/RA) 36
2.4 Jumlah SD dan MI 19
3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Sebutkan jumlah Posyandu Aktif yang melayani Imunisasi 33
di wilayah Anda
3.2 Sebutkan jumlah Fasyankes Pemerintah dan Swasta yang 13
Melayani Imunisasi di wilayah Anda
A. INPUT
1. FASILITAS RUANG PELAYANAN IMUNISASI Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Apakah ada ruang khusus yang cukup memadai untuk v
pelayanan imunisasi
Catatan: Ruangan boleh digabung dengan program lain selama
tidak dipergunakan untuk layanan anak sakit.
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang v
laba laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik) v
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) v
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan v
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun cuci v
tangan (sabun-antiseptik)
1.7 Lantai keramik/semen v
1.8 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci v
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 8
Tanggal: Nilai Harapan 8
B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Observasi dan berikan feedback Ya Tidak N/A
1.1 Vaccine refrigerator hanya digunakan untuk menyimpan v
vaksin program imunisasi?
Catatan:
Berlaku untuk semua vaccine refrigerator yang digunakan (jika
lebih dari 1).
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan? v
(Lihat suhu penyimpanan, peletakan box vaksin) Catatan:
- Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib,
DT,Td, IPV, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari
evaporator
- Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti BCG, polio tetes
(bOPV), Campak Rubela, RV, JE disimpan dekat dengan
evaporator
- Ada jarak yang cukup antar box untuk sirkulasi udara
Hasil
Berikan reward penilaian misal: five star, photo petugas yang kompeten
TOTAL NILAI KESELURUHAN
Penilaian Tambahan
Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan
hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik
sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?
Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.
RENCANA TINDAK LANJUT
(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Penunjang Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”
1 Tidak ditemukannya mapping atau Dibuatkan Pencatatan 1 minggu
pemetaan daerah resiko tinggi mapping dan
penyakit pemetaan peloporan
wilayah dilengkapi
resiko tinggi
di detiap
desa
Sosialisasi
hasil survei