SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama Pasien :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya seuju dengan
ketentuan dibawah ini :
1. KITA BELUM BISA MEMASTIKAN APAKAH PASIEN AKAN DIOPERASI CITO ATAU BISA
DIMONITORING DI RUANG RAWATAN TERLEBIH DAHULU, TINDAKAN YANG AKAN DIAMBIL
NANTINYA TERGANTUNG DARI HASIL ASSESSMENT PASIEN DI IGD RSUP M DJAMIL. APABILA
PASIEN DIRENCANAKAN OPERASI ELEKTIF (TIDAK CITO) MAKA PASIEN AKAN DIRAWAT DULU
TINDAKAN OPERASI AKAN DILAKUKAN SETELAH PEMERIKSAAN SELESAI DAN SESUAI JADWAL
YANG DIRENCANAKAN.
2. KETIKA PASIEN DIRENCANAKAN OPERASI, NAMUN RUANGAN INTENSIF POST OPERASI PENUH,
ADA KEMUNGKINAN OPERASI DAPAT TERTUNDA SAMPAI RUANG INTENSIF UNTUK POST OP
TERSEDIA. DENGAN RESIKO KONDISI PASIEN MENGALAMI PERBURUKAN HINGGA KEMATIAN,
3. APABILA ADA GEJALA TERINFEKSI COVID, MAKA PASIEN AKAN DI SWAB PCR
4. JIKA HASIL PCR NEGATIF PASIEN DIRAWAT DI ZONA HIJAU/GREENZONE. JIKA HASIL POSITIF,
DIRAWAT DI ISOLASI ZONA MERAH/REDZONE. TIDAK DAPAT DITUNGGUI KELUARGA.
5. SAAT INI PASIEN BUTUH HCU/ INTENSIVE, TAPI SAAT INI MASIH PENUH, PASIEN BERESIKO JIKA
DI RUANGAN BIASA. APABILA PASIEN MEBUTUHKAN HCU/ INTENSIF DAN RUANGAN
HCU/INTENSIF KAMI SEDANG PENUH, MAKA PASIEN AKAN DI RAWAT DI RUANGAN BIASA ATAU
PASIEN AKAN MENUNGGU DI IGD DENGAN FASILITAS TERBATAS DAN DENGAN RISIKO
PERBURUKAN SAMPAI KEMATIAN.

Lubuk Basung, 27 Desember 2022

Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan

(………..…………..) (………………………) (…..….…………….)