INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP TanggalTerbit :

Halaman :

PEMERINTAH
KAB. CIREBON
Nurpatmawati.S.Farm, Apt
NIP. 19750312 199403 2 001

1. Pengertian Persetujuan yang

diberikanolehpasienataukelurgaterdekatsetelahmendapatpenjelasansecaralengkapm
engenaitindakanmedis yangakandilakukanterhadappasien.

2. Tujuan - Sebagaiacuanuntukmemberikaninformed consent

- Sebagaisaranauntukmendapatkanlegitimasiatastindakanmedis yang
dilakukanterhadappasien.
-
3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008

SofyanDahlan, HukumkesehatanPenerbit UNDIP tahun 2000.

5. AlatdanBahan - ATK

6. Prosedur: 1. Setelahdiindikasitentangtindakan yang akandilakukanolehDokteratauperawat

yang dilimpahiwewenang, pasienataukelurgadijelaskanmengenai:
a. Diagnosis dantatacaratindakanmedis
b. Tujuantindakanmedis yang akandilakukan
c. Alternatiftindakan lain danresikonya
d. Resikodankomplikasi yang mungkinterjadi
e. Prognosis terhadaptindakan yang akandilakukan
f. Perkiraanbiaya
2. Setelahpasiendankeluargamemahamitentangtindakan yang
akandilakukankemudianmenandatanganisuratpersetujuan yang
telahtersediasesuaidengan format suratpernyataandankalauperlubermaterai 6000.
3. Yang berhakmenandatanganipersetujuantindakanadalah:
a. Pasienitusendiridenganusialebihdari 18 tahundandalamkondisisadarpenuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluargaterdekat
e. Bagipasiendenganusiakurangdari 18 tahun yang bertandatangan, Orang
Tua/waliataukeluargaterdekat (PenanggungJawab)
7. Diagram Alur SOP INFORMED CONSENT
IndikasidanTindakandariDokter / Perawat

PenjelasankepadaPasien:
Diagnosis, Tindakan, Tujuan,
AlternatifTindakandanResiko, Prognosis,
PerkiraanBiaya

PersetujuanPasien / Keluarga

SuratPersetujuanditandatangani

8. DokumenTerkait - CatatanMedis
- BukuLaporan

9. Unit Terkait - RawatJalan

- UGD
- Persalinan