INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Ttd Ka Puskesmas
PUSKESMAS dr. Ekayanti Lasiana
TANGGUNGHAR NIP: 196708112007012011
JO
1. Pengertian Persetujuantindakanmedis (Informed Consent)
adalahpernyataanpersetujuan (consent) atauizindaripasien yang
diberikandenganbebas, rasional, tanpapaksaan (voluntary)
tentangtindakankedokteran yang
akandilakukanterhadapnyasesudahmendapatkaninformasi yang
cukuptentangtindakankedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk melaksanakan informed consent
3. Kebijakan SuratKeputusanKepalaPuskesmas No. C / VII / SK / 0081 / IV /
2016
tentangKetetapanMelibatkanPasienDalamPenyusunanRencanaLay
ananPuskesmas
4. Referensi PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Memberikan
Langkah- Informasidanpenjelasantentangtujuandanprospekkeberhasilanti
langkah ndakanmedis yang akandilakukan.
2. MemberikanInformasidanpenjelasantentangtatacaratindakanm
edis yang akandilakukan.
3. MemberikanInformasidanpenjelasantentangresikodankomplika
si yang mungkinakanterjadi.
4. MemberikanInformasidanpenjelasantentangalternatiftindakan
lain yang tersediadansertaresikonyadarimasing-
masingtindakantersebut.
5. MemberikanInformasidanpenjelasantentang prognosis
penyakitapabilatindakantersebutdilakukan.
6. MemberikanInformasidanpenjelasantentangperkiraan
pembiyaan
7. Pasien/keluarga pasien yang sudah dewasa bertanggung
jawab menandatangani surat persetujuan atau penolakan
 informed consent
8. Persetujuan/penolakan tindakan ditandatangani oleh petugas
dan saksi
9. Dokumentasi
6. Diagram Alir/ -
BaganAlir
(Flaw chart)

7. Unit terkait RuangPemeriksaanUmum, RuangKesehatan GILUT, Ruang

KIA/KB/Imunisasi, RuangTindakan, RuangPersalinan
8. RekamanHis Tgl.MulaiDiberla
No Yang dirubah Isi Perubahan
torisPerubah kukan
an
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen:
C/VII/SOP/0190/V/2016
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Terbit : 24 Mei
2016
Halaman : 1/1
UPTD TtdKaPuskesmas dr. Ekayanti Lasiana
PUSKESMAS NIP:
TANGGUNGHARJO 196708112007012011

TidakBe
No Kegiatan Ya Tidak
rlaku
1 Apakah Memberikan
Informasidanpenjelasantentangtujuandanpr
ospekkeberhasilantindakanmedis yang
akandilakukan?
2 Apakah MemberikanInformasidanpenjelasantentangt
atacaratindakanmedis yang akandilakukan?
3 Apakah MemberikanInformasidanpenjelasantentang
resikodankomplikasi yang
mungkinakanterjadi?
4 Apakah MemberikanInformasidanpenjelasantentang
alternatiftindakan lain yang
tersediadansertaresikonyadarimasing-
masingtindakantersebut?
5 Apakah MemberikanInformasidanpenjelasantentang
prognosis
penyakitapabilatindakantersebutdilakukan?
6 Apakah MemberikanInformasidanpenjelasantentang
perkiraan pembiyaan?
7 Apakah Pasien/keluarga pasien yang bertanggung
jawab menandatangani surat persetujuan
atau penolakan informed consent?
8 Apakah Persetujuan/penolakan tindakan
ditandatangani oleh petugas dan saksi?
9 Apakah PetugasmelakukanDokumentasi?
CR = …….% Tanggungharjo,…………
Pelaksana / auditor
(…………………….)