Nomor : 440/074/SOP.

UKP/TU
Terbit ke : 01
No.Revisi : 00
Tgl.Diberlaku : 04/05/2016
Halaman : 1/2

SOP INFORMED CONSENT

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Dina Ratnasari) (dr. Prima Sesari Saraswati) (drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M.)
NIP. 19840414 201001 2 022 NIP. 19651024 199302 2 003
 Informed Consent

No. Dokumen : 440/074/SOP.UKP/TU

Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed
consent di Pondok Aren.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/036/SK.UKP/TU/2016, Tentang
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Alat dan Bahan 1. Pulpen,
2. Form Informed Consent
6. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga dijelaskan mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian petugas mengisi formulir informed consent,
3. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menadatangani formulir
informed consent disertai saksi,
4. Petugas menandatangani informed consent yang sudah ditandatangani
pasien atau keluarganya dan saksi,
5. Jika pasien dan keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan/rujukan.
6. Yang berhak menandatangani surat persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
b. Istri / Suami
c. Orang tua / Wali
d. Orang terdekat
7. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/Wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab).
7. Unit terkait 1. Unit gawat darurat
2. Unit KIA-KB
3. Unit gigi
4. Unit rawat inap
5. Unit bersalin
8. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Buku laporan
3. Form informed consent
9. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan