HARAP INFORMED CONSENT KELUARGA SECARA TERTULIS DI ATAS MATERAI

MENGENAI HAL INI:

1. SAAT DI RSUP M DJAMIL NANTI PASIEN AKAN DIASSESSMENT ULANG, BILA

ADA INDIKASI UNTUK DIRAWAT, PASIEN AKAN DIRAWAT DI RUANGAN
SESUAI KONDISI PASIEN DAN SESUAI KETERSEDIAAN RAWATAN SAAT ITU.
SAAT INI RUANGAN ANAK KAMI PENUH, PASIEN AKAN DITITIP DI BANGSAL
LAIN.

2. JIKA PASIEN MASIH TERDAPAT KECURIGAAN INFEKSI COVID, MAKA PASIEN

AKAN DISWAB, JIKA POSITIF DIRAWAT DI REDZONE DAN TIDAK BOLEH
DITUNGGUI OLEH KELUARGA. JIKA NEGATIF DIRAWAT DI ZONA HIJAU.

3. PASIEN PICU/NICU TIDAK BISA DITUNGGUI OLEH KELUARGA DI DALAM

RUANG RAWATAN

4. JIKA HCU PICU PENUH, PASIEN AKAN DIRAWAT DI RUANGAN BIASA YANG
TERSEDIA ATAU TITIP RAWAT DI INTERMEDIET IGD DENGAN SEGALA RESIKO
KARENA KETERBATASAN ALAT FASILITAS SAMPAI RUANGAN KEMBALI
TERSEDIA.

5. KELUARGA TELAH MENGERTI DAN MENDAPATKAN PENJELASAN MENGENAI

PENYAKIT, KONDISI PASIEN, DN KEMUNGKINAN TERBURUK YANG MUNGKIN
TERJADI PADA PASIEN DARI RS PERUJUK DAN SUDAH DI INFORMED CONSENT
TERTULIS

Jambi, 2 Maret 2023