PENGKAJIAN KEKERASAN FISIK

1. Nomor Kasus :
2. Nomor Rekam Medis :
3. Jenis Kasus : ¨ Penganiayaan ¨ Kecelakaan Lalu Lintas ¨ Kecelakaan Kerja
¨ Lain-lain .....................................................................
4. Jenis Kelamin : ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
5. Hari/Tgl/ Waktu Pemeriksaan :
6. Nomor SPV :
7. Nama Polisi :
8. Nama Dokter Muda :
9. Nama Dokter Pemeriksa :
10. Nama Dokter Konsulen :
I. IDENTITAS KORBAN
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nomor KTP :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Pekerjaan :

II. RIWAYAT KEJADIAN

1. Waktu kejadian (Hari/Tanggal) : ....................................................................................................................
2. Tempat kejadian : .....................................................................................................................
3. Kronologis kejadian : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. GCS : ..................... TD :...........mmHg Nadi :.......x/menit RR:...........x/menit Suhu :....... 0C
TB : .................. cm BB : ............ kg
2. Status Generalis
 Mata : ………………………………………………………………………………………………………..
 Hidung : ………………………………………………………………………………………………………..
 Mulut : ………………………………………………………………………………………………………..
 Telinga : ………………………………………………………………………………………………………..
 Thorax : ………………………………………………………………………………………………………..
 Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..
 Kemaluan : ………………………………………………………………………………………………………..
 Anus : ………………………………………………………………………………………………………..
 TRISS : ………………………………………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan Luka : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Penunjang: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. Terapi yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

6. Laporan Operasi : ……………………………………………………………………………………………...

IV. KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Follow up dikerjakan oleh : ………………………………………………………..

Karawang , ………………………………..
Perawatan Yang Melakukan Pengkajian
Team DPJP

( …………………………………. ) ( …………………………………. )