PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO
 Alamat Jl. Sangkurwira Kec. Wotu, Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan, Kode Pos 92971
 Telf. 0473 2321281 ● Email.rsilagaligo@gmail.com Fax – ● Website : rsud-ilagaligo.luwutimurkab.go.id

DAFTAR PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

A. PASIEN RISIKO TINGGI

1. PASIEN EMERGENSI
2. PASIEN KOMA
3. PASIEN DENGAN ALAT BANTUAN HIDUP
4. PASIEN PENYAKIT JANTUNG, HIPERTENSI, STROKE DAN DIABETES
MELITUS
5. PASIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI
B. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
1. PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT
YANG BERPOTENSI MENYEBABKAN KEJADIAN LUAR BIASA; TBC,
COVID-19
2. PELAYANAN PADA PASIEN DENGAN IMMUNOSUPPRESSED; HIV-
AIDS
3. PELAYANAN PADA PASIEN YANG MENDAPATKAN PELAYANAN
DIALISIS
4. PELAYANAN PADA PASIEN YANG DI RESTRAIN
5. PELAYANAN PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT
6. PELAYANAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
7. PELAYANAN PADA POPULASI PASIEN RENTAN, PASIEN LANJUT
USIA (GERIATRI), ANAK-ANAK, DAN PASIEN BERISIKO TINDAK
KEKERASAN ATAU DITERLANTARKAN
C. RISIKO TINGGI TAMBAHAN
1. LUKA DEKUBITUS
2. INFEKSI MELALUI PEMBULUH DARAH PADA PASIEN DIALISIS
3. PASIEN JATUH
 DAFTAR PASIEN DAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Kepala Ruangan : Ruangan :
No Nama Pasien Kode Jenis No. RM No. Kamar Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Risiko Tinggi
KODE JENIS PASIEN RESIKO TINGGI
GD Pasien Gawat Darurat/Emergensi
RS Pasien yang dilakukan Resusitasi
TF Pasien yang menggunaan Produk Darah (Transfusi)
ABH Penggunaan peralatan bantu hidup dasar (koma)
Penyakit Menular & Daya tahan tubuh yang diturunkan (HIV, TBC,
PM COVID-19)
Pelayanan Dialisis (Cuci Darah), Infeksi pembuluh darah pasien
PD dialisis
RT Pasien yang menggunakan penghalang atau pengikat (restraint)
Pasien lanjut usia, anak-anak, risiko kekerasan (Ketergantugan
KB Bantuan)
BD Pasien Resiko Bunuh diri
LB Luka Dekubitus
PJ Pasien Jatuh
PP Pasien Paliatif
 RM: 76/RI/2022

Nama Pasien : Nomor RM :

Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat : Ruangan :

ASESMEN KHUSUS RISIKO BUNUH DIRI

(INPATIENT SUICIDE/SELF‐HARM ASSESSMENT)
Petunjuk :
1. Jawaban Pertanyaan Faktor Kunci
2. Lengkapi Bagian II
Tambahkan Skor pada masing‐masing bagian I dan II untuk mengetahui total skor

Apakah pengobatan yang sekarang diakibatkan karena percobaan bunuh diri? Ya (2) Tidak (1)
IGD/POLI RI
I. Faktor Kunci skor Indikator
Tgl : Tgl :
1. Kontrak untuk keselamatan
Resiko Tinggi 2 Menolak untuk membuat kontrak/tidak mampu membuat kontrak karena
ketidakmampuan menilai (Halusinasi, delusi, dimensia, derilium, disosiasi)
Resiko sedang 1 Mampu membuat kontrak tapi ragu‐ragu dalam membuatnya
Tidak ada resiko 0 Mampu membuat kontrak untuk keselamatan dengan
2. Rencana Bunuh diri
Resiko Tinggi 2 Merencanakan secara actual ide bunuh diri dan sudah mengungkapkan
metode/cara bunuh diri
Resiko sedang 1 Merencanakan secara actual ide bunuh diri tapi belum ada cara untuk bunuh
diri
Tidak ada resiko 0 Tidak ada rencana
3. Rencana yang mematikan (letalitas rencana)
Resiko Tinggi 2 Letalitas rencana yang tinggi (dengan senapan, gantung diri, melompat
tebing, dan karbon dioksida, racun kimia)
Resiko sedang 1 Letalitas rencana yang sedang (dengan pil tidur, overdosis aspirin, dan
barbiturat)
Tidak ada resiko 0 Letalitas rencana yang rendah (menggarukkan kuku ke kulit, membenturkan
kepala ke pintu, benda tajam, menutup kepala dengan bantal)
4. Riwayat Percobaan bunuh diri
Resiko Tinggi 2 Riwayat percobaan dengan letalitas tinggi
Resiko sedang 1 Riwayat percobaan dengan letalitas sedang
Tidak ada resiko 0 Tidak ada Riwayat percobaan
5. Ide bunuh diri
Resiko Tinggi 2 Pikiran bunuh diri terus menerus
Resiko sedang 1 Pikiran bunuh diri sesekali atau singkat
Tidak ada resiko 0 Tidak ada pikiran bunuh diri
6. Gejala (a. putus asa ; b. tidak berdaya ; c. anhedonia ; d. rasa bersalah/malu ; e. kamarahan; f. infulsivitas
Resiko Tinggi 2 Terdapat 5‐6 Gejala
Resiko sedang 1 Terdapat 3‐4 Gejala
Tidak ada resiko 0 Terdapat 0‐2 Gejala
7. Pikiran kematian saat ini (berfantasi yang berlebihan, selalu berbicara tentang kematian)
Resiko Tinggi 2 Terus menerus
Resiko sedang 1 Sering
Tidak ada resiko 0 Jarang
8. Penilaian pemeriksa terhadap validitas jawaban pasien
a. Jawaban tidak dapat dipercaya tetapi beberapa isyarat menunjukkan perilaku risiko bunuh diri ditemukan
(4)
b. Jawaban atas pertanyaan pasien bisa dipercaya, terdapat sedikitnya satu isyarat risiko bunuh diri (3)
c. Jawaban pasien dapat dipercaya (0)

Risiko tinggi jika skor 10+

II. Kunci Skoring
Risiko sedang jika skor 4‐9
Risiko rendah jika skor 0‐3
Asesmen dilakukan tanggal….. jam…..
Perawat

( )
 Nomor RM :
Nama Pasien :
Tgl Lahir/umur :
Ruangan :
MONITORING PASIEN RISIKO BUNUH DIRI
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
No Kegiatan
01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00
Kontrak untuk
1
Kesehatan
Rencana bunuh
2
diri
Rencana yang
mematikan
3
(Letalitas
Rencana)
Riwayat
4 percobaan
Bunuh diri
5 Ide bunuh diri
6 Gejala
Pikiran kematian
7
saat ini
Penilaian
8
hitungan
Skoring
Nama & Paraf
Perawat/Bidan
Monitoring risiko bunuh diri di ruangan:
1. Bila risiko tinggi, monitoring dilakukan setiap jam
2. Bila risiko sedang, monitoring dilakukan setiap 2 jam
3. Bila risiko rendah, monitoring dilakukan setiap 8 jam
 RM 79b/RI/2022

Rumah Sakit Umum Daerah

I Lagaligo Nama Pasien : ……………………… No. RM. :
Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir : ………. / ……. Thn / BLn / Hr
Ruang / Kelas : …………/…………... Tgl. Masuk : ……………….. Jam : ……….

JL. Sangkuruwira, Wotu

PENGKAJIAN AKIBAT TERJADINYA KEKERASAN FISIK

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ……………………………………………. Jam : …………………..
2. Informasi diperoleh dari : ……………………………………… Hubungan dengan pasien : ……………..
3. Korban perlakuan kekerasan fisik pada : Anak-anak ( 0-14 th ) Remaja ( 14-17 th )
Dewasa ( 18-65 th ) Geriatri ( > 60 th )
4. Jenis kelamin korban kekerasan fisik Perempuan Laki-laki

5. Pelaku kekerasan Keluarga Orang tidak dikenal

Teman Lainnya

6. Penyebab terjadinya kekerasan fisik Perselisihan Perselingkuhan

Masalah ekonomi Lainnya
Cemburu

7. Tempat terjadinya perlakuan kekerasan Di rumah Di tempat kerja

fisik Di Di tempat umum Lainnya………………..

8. Akibat terjadinya kekerasan fisik pada korban :

a. Fisik Kerusakan organ, …………………………………….......
…………………………………………………………………
Kerusakan integument (lebam/luka ⃰ ), ………………………
…………………………………………………………………
b. Psikologi Malu Marah/histerikal ⃰
Menarik diri Depresi
Mengurung diri Percoban bunuh diri
Gangguan kejiwaan Lainnya……………..

c. Sosial Tidak mau bersosialisasi

Tidak mau sekolah/kuliah
Keluar dari pekerjaan
Lain-lain, ………………………………………………………
9. Tindakan yang sudah dilakukan Didiamkan saja Lapor yang berwajib (polisi)
untuk korban Konseling kejiwaan Dibawa kerumah sakit
umum/jiwa

Wotu, ……………………. Jam : ………..

Perawat yang mengkaji

( ……………………………….. )
Tanda tangan & nama terang
 RM 79a/RI/2022
Rumah Sakit Umum Daerah
I Lagaligo
Nama Pasien : ……………………… No. RM. :
Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir : ………. / ……. Thn / BLn / Hr
Ruang / Kelas : …………/…………... Tgl. Masuk : ……………….. Jam : ……….
JL. Sangkuruwira, Wotu

PENGKAJIAN AKIBAT TERJADINYA KEKERASAN SEKSUAL

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ……………………………………………. Jam : …………………..
2. Informasi diperoleh dari : ……………………………………… Hubungan dengan pasien : ……………..
3. Korban perlakuan kekerasan seksual : Anak-anak ( 0-14 th ) Remaja ( 14-17 th )
Dewasa ( 18-65 th ) Geriatri ( > 65 th )

4. Jenis kelamin korban kekerasan seksual Perempuan Laki-laki

5. Pelaku kekerasan Didalam keluarga di luar keluarga

Orang yang tidak dikenal Ritualistik kepercayaan
Ditempat kerja

6. Penyebab terjadinya kekerasan seksual Pakaian yang minim Bentuk tubuh yang indah
Pengaruh obat-obatan Pengaruh minuman keras
Syarat dan ilmu kebatinan yang ditekuninya
Tidak mampu memenuhi kebutuhan seksualnya
Gangguan seksual Lainnya,……………………

7. Tempat terjadinya perlakuan kekerasan Di rumah

Seksual Di tempat umum
Di tempat kerja
Di kendaraan

8. Akibat terjadinya kekerasan seksual pada korban :

a. Fisik Kerusakan organ intim, ……………………………………...
…………………………………………………………………
Kerusakan integument (lebam/luka ) ………………………
…………………………………………………………………
b. Psikologi Malu Marah/histerikal
Menarik diri Ketakutan bila ada orang lain
Mengurung diri Depresi
Gangguan kejiwaan Percobaan bunuh diri

c. Sosial Tidak mau bersosialisasi

Tidak mau sekolah/kuliah
Keluar dari pekerjaan
Lain-lain, …………………………………………………….
d. Tindakan yang sudah dilakukan Didiamkan saja Lapor yang berwajib (polisi)
Untuk korban Konseling kejiwaan Dibawa kerumah sakit
umum/jiwa

Wotu, ……………………. Jam : ………..

Perawat yang mengkaji

( ……………………………….. )
Tanda tangan & nama terang
 PENILAIAN RESIKO PRESSURE ULCER/LUKA TEKAN

BRADEN SCORE - untuk menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan (Luka Dekubitus)
SKOR & DESKRIPSI
FAKTOR RESIKO
1 2 3 4
PERSEPSI Sama sekali terbatas Sangat terbatas hanya Sedikit terbatas Berespon Tidak terganggu
SENSORI Tidak berespon terhadap berespon terhadap pada perintah verbal, Berespon penuh
Kemampuan rangsang nyeri rangsang nyeri tetapi tidak selalu terhadap perintah verbal
berespon terhadap mengkomunikasikan
ketidaknyamanan ketidaknyamanannya.

KELEMBABAN Lembab terus menerus Sering lembab Kadang-kadang lembab Jarang lembab Kulit
Derajat kulit yang Terdeteksi linen basah Hampir membutuhkan Membutuhkan biasanya kering ,
terpapar pada setiap kali dibantu rubah penggantian linen 1-2 penggantian linen rata- penggantian linen cukup
kelembaban posisi, Kulit sering kali setiap shift rata 2-3 kali per hari dilakukan sesuai jadwal
terpapar dengan urine,
keringat, dll.

AKTIVITAS Baring Total Duduk di kursi Kadang-kadang Jalan Sering berjalan

Derajat aktivitas Kemampuan sangat Mampu berjalan untuk Dapat berjalan keluar
fisik terbatas, tidak dapat jarak pendek, aktifitas kamar
menumpu BB sendiri lebih banyak dilakukan di
dan masih perlu dibantu bed
saat mobilisasi
MOBILITAS Immobilitas Sepenuhnya Sangat terbatas Mampu Sedikit terbatas Mampu Tidak terbatas Mampu
Kemampuan untuk tidak dapat menggerakkan tubuh menggerakkan tubuh merubah posisi secara
merubah posisi menggerakkan tubuh dan tapi tidak mampu secara berkala tapi tidak berkala tanpa bantuan
ekstremitas tanpa secara berkala dan optimal/ bermakna
bantuan. Mandiri
NUTRISI Sangat Buruk Pasien Tidak Adekuat Adekuat Sangat Baik
Pola intake makanan puasa atau pasien dengan Hanya menghabiskan Mampu menghabiskan 3/4 Menghabiskan 1 porsi
asupan cairan per hari 1/2 porsi makan yang porsi makan , makan yang disajikan
sangat kurang, jarang disajikan menggunakan TPN/NGT
makan lebih dari 1/3 porsi yang komposisinya
makan yang disajikan memenuhi 3/4 kebutuhan
nutrisi
GESEKAN Bermasalah Setiapkali Potensial bermasalah Tidak bermasalah
mengangkat terjadi Dapat bergerak bebas Bergerak di bed/ kursi
gesekan dengan sheet, tapi tetap membutuhkan tanpa bantuan
pasien sering merosot dan bantuan minimal.
harus dibantu saat
memperbaiki posisi.
Pasien spastis dan
kontraktur.

Analisa skor skala braden yang didapat dengan kriteria:

1) Resiko ringan jika skor 15-23

2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor < 10
 RM: 78/RI/2022
NO. REKAM MEDIK:
SKRINING KHUSUS PASIEN AKHIR NAMA PASIEN :
KEHIDUPAN TANGGAL LAHIR :
(END OF LIFE) JENIS KELAMIN : L/P
RUANG RAWAT :
1. Apakah dokumentasi DPJP menyatakan pasien dalam kondisi akhir
kehidupan/terminal ?

Ya Tidak

2. Apakah pasien dalam termasuk penyakit dibawah ini ?

a. Kanker stadium d. Pulseless

IV Electrical activity
b. CKD stadium V (PEA)
c. Mati batang e. AIDS
otak

Ya Tidak
3. Apakah pasien mengalami kondisi dibawah ini ?
a. Tidak ada reflek d. Nadi lemah dan tidak teratur
tubuh e. Nafas cheyne stok
b. Akral dingin f. Hipotensi yang tidak berespon terhadap
c. Sianosis obat - obatan

Ya Tidak

4. Tanda-tanda Vital pasien semakin menurun?

Ya Tidak

5. Kolaborasi DPJP dan Anestesi

Ya Tidak

Petugas

Jika terdapat jawaban ya dari pertanyaan diatas

selanjutnya lakukan asesmen medis khusus
perawatan akhir kehidupan (END OF LIFE)
(................................................)
 RRR RM. 71/RI/2022
RRMR
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO
Alamat : Jl. Sangkuruwira No. 1 Luwu Timur Sulawesi Selatan, Kode Pos 92984
Telpon : 08114216001, Email : rsilagaligo@gmail.com *Website : rsudilagaligo.luwutimurkab.go.id
CATATAN MEDIS KHUSUS PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN
( END OF LIFE )
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap
Nama : No. Rekam Medik :
Tgl Lahir : L / Pr Ruangan :
Berat_________kg Tinggi________cm IMT:_______kg/m2
Kewarganegaraan : WNI WNA Suku Bangsa : Sebutkan :
Bahasa yang biasa Indonesia Inggris Agama : Islam Kristen Hindu
Digunakan : Bahasa Asing Lain Bahasa Daerah Katolik Budha Kepercayaan
Status : Belum Menikah Sudah Menikah Yang Merawat : Suami/Isteri Anak
Cerai Tidak ada Lain - lain
Tanggal: Nama Lengkap Keluarga : Tanda Tangan :
____/____/_______
Perawatan Terintegrasi
Insight Pasien Keluarga
Mengetahui diagnosis Ya tidak
Mengetahui Prognosis Ya tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya tidak
Keagamaan/dukungan spiritual Pasien Keluarga
Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien Ya tidak Keadaan Koma
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga
Ya tidak
/lainnya

Kecemasan pasien /kerabat terhadap diri Ya tidak Keadaan Koma Ya tidak

sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya tidak Keadaan Koma Ya tidak

Identifikasi tradisi keagamaan: Ya tidak N/A Ya tidak N/A

Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat Ya tidak N/A Ya tidak N/A
sebelum kematian, pada saat dan setelah Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:
kematian:
- Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan
- Kebutuhan alternatif pelayanan/tingkat
pelayanan lain termasuk DNR
- Kebutuhan bimbingan rohani (pihak keluarga
/pihak rumah sakit)

Hubungan status psikososial

- Status Psikologis :
Tenang cemas sedih marah hiperaktif mengganggu sekitar
Lain-lain, sebutkan: ………………..
Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: …………………..
Persepsi pasien/keluarga terhadap penyakit: Denial (Pengingkaran) Anger (Marah) Bargaining (Tawar-menawar)
Depression (kesedihan mendalam) Acceptance (Menerima)
Masalah mempengaruhi pasien:…………………..
- Status sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: baik tidak baik
Tempat tinggal: Rumah/panti/lainnya;...................
Pengambil keputusan dalam keluarga:…………....

PENILAIAN NYERI
NYERI : Ya Tidak
- Onset : Akut Kronis
- Pencetus :....................... Gambaran Nyeri :………..……...
- Lokasi nyeri : ....................... Durasi : ………....……
- Skala nyeri : .....................(Metode: NRS/VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS) Frekuensi : ……………….
tgl : ............................ Jam: ...............
Petugas yang mengkaji:

( )
 RRR RRMR
1/2

PENGKAJIAN MEDIS
Tanggal:........................ Jam: ........... Differential Diagnosis :

Diagnosis :

Berat (kg) Berat badan Tinggi (cm) IMT Hasil Pemeriksaan Diagnosis (Laboratorium, Radiologi,dll):
yang hilang (𝑘𝑘𝑘𝑘/𝑚𝑚2)

Prinsip Hidup Pasien/Pilihan:

Riwayat Obat - Obatan:

Rencana Tatalaksana Gejala

tgl: ...................... Jam: .....................

Nama Pemeriksa :

( )

2/2