L Berangkat dari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke
Cap & tanda tangan

'Iiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Cap & tanda tangan : . Pada tanggal :
1( i'd'^w\'-^ Ke : ...
cap & tanda tangan '',' -,:"- '' ' -
' rr(i-\t
)til
\

(rt<.d\ l) r\ I !r,t,)i r \) ) \
't

III. riba di Berangkat dari

Pada tanggal (tempat kedudukan)
Cap & tanda tangan Pada tanggal
Ke
Cap & tanda tangan

IV. llba di Berangkat dari

Pada tanggal (tempat kedudukan)
Cap & tanda tangan Pada tanggal
Ke
Cap & tanda tangan

V. Tiba kembali di Palembaqg, tgt Keteranga$ lain - lain

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi Perintah

PERHATIAT{
1. Semua biaya yang menyimpang dari perintah perjalanan ini menjadi tanggungan yang bersangkutan
2. Unit penerima tidak diperbolehkan memberikan persekot untuk pegawai yang sedang melakukan Derialanan dinas kecuali izin unit
Pengirim
3. SPPD i;i harus diserahkan kembali selambat-lambatnya 2 (dua) minggu setelah tiba kembali di tempat kedudukan