Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang SURAKARTA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112508080723Y001585

*112508080723Y001585*
FKTP : Karangpandan (11250808)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARANGANYAR(0153)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS PKU MUHAMMADIYAH KR. ANYAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI PALUPI Umur : 39 Tahun : 15-Jan-1984

No. Kartu BPJS : 0002573329195 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cough (R05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jul-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 16:00 - 20:00

dr. Vembrianti Prasiwibawani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI PALUPI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)