PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217

Wanggudu, Mei 2022

Yth. Kepala BKPSDM Kab. Konawe Utara

Cq. Bidang Data & Informasi, Diklat,
Fasilitasi Profesi ASN dan Korpri
Di –
Wanggudu,-

SURAT PENGANTAR
NOMOR : /2022

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berkas Usulan Penerbitan 1 (Satu) Berkas Disampaikan dengan
Kartu Pegawai (Karpeg) Hormat Sebagai
Bahan Proses
An. ASIATIN, AMK Selanjutnya
NIP. 19870912 201903 2 011

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanggudu Raya

HARMIN, S.Kep
Penata TK. I, Gol. III/d
NIP. 19850716 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217

Wanggudu, Mei 2022

Yth. Kepala BKPSDM Kab. Konawe Utara

Cq. Bidang Data & Informasi, Diklat,
Fasilitasi Profesi ASN dan Korpri
Di –
Wanggudu,-

SURAT PENGANTAR
NOMOR : /2022

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berkas Usulan Penerbitan 1 (Satu) Berkas Disampaikan dengan
Kartu Suami PNS (Karsu) Hormat Sebagai
Bahan Proses
An. ASIATIN, AMK Selanjutnya
NIP. 19870912 201903 2 011

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanggudu Raya

HARMIN, S.Kep
Penata Tk.I, Gol. III/d
NIP. 19850716 200903 1 001
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Wanggudu, Mei 2022

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
Regional IV Makassar
Di –
Makassar,-

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Asiatin, AMK
b. NIP/Nomor Identitas : 19870912 201903 2 011
c. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Terampil/ Pegawai Negeri Sipil (PNS)
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Utara
f. Instansi : Puskesmas Wanggudu Raya
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 12 September 1987
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Kolosua Kec.Landawe Kab. Konawe Utara

Dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya :

a. Pada tanggal 09 April 2021
b. Di Kelurahan Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe

Telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Ruslan Moita, S.Si
b. NIP/Nomor Identitas : 7402021502870001
c. Pangkat/Golongan Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Pondidaha, 15 Februari 1987
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kel.Inolobunggadue Kec.Unaaha Kab. Konawe

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas foto suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya

4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Hormat
Hormatsaya,
saya,

ASIATIN, AMK
19870912
NIP.HARTIN 201903AMK
HAMID, 2 011
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : Asiatin, AMK
2. NIP/Nomor Identitas : 19870912 201903 2 011
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur, II/c
4. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Terampil/ Pegawai Negeri Sipil (PNS)
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Utara
6. Instansi : Puskesmas Wanggudu Raya
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 12 September 1987
8. Jenis kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Desa Kolosua, Kec.Landawe Kab. Konawe Utara

II. SUSUNAN KELUARGA

a. Suami
NO NAMA TEMPAT, TGL. ALAMAT TANDA KET.
. TGL. LAHIR PERKAWINA TANGA
N N
SUAMI
1. RUSLA PONDIDAHA 09 APRIL 2021 KELURAHAN SUAM
N , INOLOBUNGGADU I
MOITA 15-02-1987 E

Wanggudu, Mei 2022

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Asera Hormat Saya

HARMIN, S.Keo ASIATIN, AMK

Penata Tk.I,Gol. III/d NIP. 19870912 201903 2 011
NIP. 19850716 200903 1 001 NIP. 19760
Penata Tk.I, Gol. III/d 006