CHECKLIST PERSYARATAN REKOMENDASI IBI CABANG KOTA BANJARBARU

UNTUK SURAT IJIN KERJA BIDAN (SIK/SIP) DIINSTANSI / UNIT KERJA

PEMERINTAH ATAU SWASTA (PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT)

NO SYARAT-SYARAT ADA TIDAK

ADA
1. Surat pengantar dari ranting 2 lembar (1 lembar asli untuk
cabang, 1 lembar fotocopy untuk ranting)
2. Permohonan surat izin kerja bidan (SIK/SIP)
Tujuan Kepada Ketua IBI Cabang Kota Banjarbaru 2 lembar (1
lembar asli untuk cabang, 1 lembar fotocopy untuk
ranting)
3. Foto Copy KTP Setempat 2 lembar (1 lembar untuk cabang,
1 lembar untuk ranting)
4. Foto copy kartu tanda anggota (KTA) 2 lembar (1 lembar
untuk cabang, 1 lembar untuk ranting)
5. Rekomendasi Organisasi Profesi (IBI Ranting) 2 lembar (1
lembar asli untuk cabang, 1 lembar fotocopy untuk
ranting)
6. Foto Copy STR 2 lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar
untuk ranting)
7. Foto copy Ijazah 2 lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar
untuk ranting)
8. Foto Copy SIKB terdahulu 2 lembar (1 lembar untuk cabang,
1 lembar untuk ranting)
9. Foto Copy Surat Persetujuan Atasan bagi PNS atau Swasta 2
lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar untuk ranting)
Foto Copy Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kesehatan 2
lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar untuk ranting)
10. Foto Copy SK terakhir bagi PNS / surat keterangan kerja bagi
istansi swasta 2 lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar
untuk ranting)
11. Foto Copy Sumpah Bidan 2 lembar (1 lembar untuk cabang,
1 lembar untuk ranting)
12. Foto Copy Surat Keterangan Sehat dari dokter 2 lembar (1
lembar untuk cabang, 1 lembar untuk ranting)
13. Pas Foto Latar Merah Baju Seragam IBI 4x6 (2 Lembar) 3x4 (1
Lembar) 1 RANGKAP
14. Map Plastik transparan buat masin-masing berkas
15. Foto Copy Kuitansi Rekomendasi SIK/SIP dari ranting 2
lembar (1 lembar untuk cabang, 1 lembar untuk ranting)

Catatan : Berkas dibuat 2 rangkap untuk cabang dan ranting

1. IBI CABANG
2. IBI RANTING
 CHECKLIST PERSYARATAN DPM & PTSP UNTUK SURAT IJIN KERJA BIDAN
(SIK/SIP) DIINSTANSI / UNIT KERJA PEMERINTAH ATAU SWASTA (PUSKESMAS
ATAU RUMAH SAKIT)

NO SYARAT-SYARAT ADA TIDAK

ADA
1. Permohonan surat izin kerja bidan (SIK/SIP)
Tujuan Kepada Kepala DPM & PTSP Kota Banjarbaru (1
lembar asli)
2. Foto copy Ijazah Bidan (1 lembar) Legalisir
3. Foto Copy KTP Setempat (1 lembar)
4. Rekomendasi Organisasi Profesi ( IBI Cabang) (1 lembar
asli)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter (1 lembar asli)
6. Pas Foto Latar Merah 4x6 (2 Lembar)
7. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir 1 lembar)
8. Surat Persetujuan Atasan (1 lembar asli)
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan (1
lembar asli)
10. Foto Copy SIKB terdahulu (1 lembar)
11. Materai 3000 2 Lembar
12. Map Plastik transparan buat masin-masing berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Bidan ( SIK Bidan )

Kepada Yth :

Kepala DPM & PTSP

Kota Banjarbaru
Di-
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal lahir :
Tahun Lulusan :
Lokasi Praktik/SIK :
No. Telpon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan ( SIB).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah Bidan

2. Fotocopy KTP setempat
3. Rekomendasi Organisasi Profesi
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar
6. STR yang masih berlaku
7. Surat persetujuan atasan
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan
Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

,
Yang Memohon

( )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Bidan ( SIK Bidan )

Kepada Yth :

Ketua IBI Cabang

Kota Banjarbaru
Di-
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal lahir :
Tahun Lulusan :
Lokasi Praktik/SIK :
No. Telpon :

Untuk mengajukan permohonan, mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIP) pada
Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru di……….(PKM/RS) Sesuai dengan peraturan /keputusan
Menkes RI No. 28 / MENKES / PER / V / 2017 tanggal 12 Mei 2017 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan catatan yang bersangkutan dapat bekerja sama dan
melaporkan hasil kegiatan pada bidang terkait di wilayah kerja setempat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Permohonan surat izin kerja bidan (SIK/SIP)
2. Fotocopy KTP Setempat
3. Fotocopy kartu tanda anggota (KTA)
4. Rekomendasi Organisasi Profesi
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy Ijazah
7. Fotocopy SIKB terdahulu
8. Fotocopy Surat Persetujuan Atasan bagi PNS atau Swasta
9. Fotocopy Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kesehatan
10. Fotocopy SK terakhir bagi PNS / surat keterangan kerja bagi instansi swasta
11. Fotocopy Sumpah Bidan
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter
13. Pas Foto Latar Merah 4x6 (2 Lembar) 3x4 (1 Lembar)
14. Map Plastik transparan buat masing-masing berkas
Demikian surat permohonan ini buat atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.
Banjarbaru, September 2018
Yang Memohon

Nama

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

PUSKESMAS LIANG ANGGANG
Alamat Sekretariat : Jl. Mistar Tjokrokusumo Simpang Empat
Banjarbaru Kalimantan Selatan. Telp 0511 4774495

REKOMENDASI
No. : / PR– IBI / LA / IV / 2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini, Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
( IBI ) Puskesmas Liang Anggang, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Tempat Kerja :

Alamat Instansi :

Alamat Rumah :
 No. Telp :

Untuk mengajukan permohonan, mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB/SIPB)

di……….(PKM/RS) Sesuai dengan peraturan /keputusan Menkes RI No. 28 / MENKES /
PER / V / 2017 tanggal 12 Mei 2017 tentang ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
dengan catatan yang bersangkutan dapat bekerja sama dan melaporkan hasil kegiatan pada
bidang terkait di wilayah kerja setempat.

Demikian surat keterangan rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Banjarbaru, April 2018

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

PUSKESMAS LIANG ANGGANG
Ketua Sekretaris

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIANG ANGGANG
Jl. Suka Maju RT 11 RW III Kelurahan.Landasan Ulin Barat Kecamatan Liang Anggang
Banjarbaru, Kalimantan Selatan . Kode Pos 70723

SURAT IZIN ATASAN

Nomor :823.2 / / TU-PKM-LA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
 Nip :

Pangkat / Gol. ruang :

Jabatan : Kepala Puskesmas / RS .........

Rekomendasi ini dIberikan sebagai syarat membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB/SIPB) :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. ruang :

Jabatan :

Unit kerja / Instansi :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Surat ini diberikan sepanjang :

a. Mentaati dan Menjalankan sesuai dengan peraturan /keputusan Menkes RI No. 28 /

MENKES / PER / V / 2017 tanggal 12 Mei 2017 tentang ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
b. Mentaati ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah
setempat, Jika saya melanggar ketentuan dan peraturan tersebut, maka saya siap
untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kota Banjarbaru

Demikian surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru , April 2018

Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIANG ANGGANG
Jl. Suka Maju RT 11 RW III Kelurahan.Landasan Ulin Barat Kecamatan Liang Anggang
Banjarbaru, Kalimantan Selatan . Kode Pos 70723

SURAT KETERANGAN
Nomor :823.2 / / TU-PKM-LA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Pangkat / Gol. ruang :

Jabatan : Kepala Puskesmas / RS .........

Rekomendasi ini dIberikan sebagai syarat membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB/SIPB) :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. ruang :

Jabatan :

Unit kerja / Instansi :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Surat ini diberikan sepanjang :

a. Mentaati dan Menjalankan sesuai dengan peraturan /keputusan Menkes RI No. 28 /

MENKES / PER / V / 2017 tanggal 12 Mei 2017 tentang ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
b. Mentaati ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah
setempat, Jika saya melanggar ketentuan dan peraturan tersebut, maka saya siap
untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kota Banjarbaru

Demikian surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru , April 2018

Kepala Puskesmas