REV.00.01-2020 RM.07.

Rumah Sakit No. RM : ...................................

PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712 Tgl. Lahir :......................................(........th)
ASESMEN OBSGYN
SUMBER DATA :  Pasien  Keluarga  Lainnya……………………………
RUJUKAN :  Tidak RS ……………………………………  ya
Dokter. ………...………………………
Puskesmas……………………………
Bidan……………………..……….……
DIAGNOSA RUJUKAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama :

2. Riwayat perkawinan :
Kawin : ………………… Kali, kawin pertama Usia : ………….. Tahun
Usia perkawinan dengan suami sekarang : ……………..…….. Tahun

3. Riwayat Obstetri dan ginekologi :

a. Reproduksi
Menstruasi pertama : ……………. Tahun, Siklus : …………… Hari, Lamanya : …………………. Hari
Teratur / tidak teratur, sakit / tidak sakit
Haid pertama haid terakhir ( HPHT ) : …………….
Hari perkiraan lahir ( HPL ) : ……………………….
b. Riwayat kehamilan, Persalinan , Nifas yang lalu :

Jenis Umur Penyulit /

Hamil ke Thn Lahir Jenis kelamin BBL Penolong Keadaan Anak
persalinan kehamilan Komplikasi

c. Riwayat kehamilan sekarang

Periksa hamil : ……………….. Kali di  dokter  bidan  dukun
Keluhan yang diraakan pada
Pada Trisemester I : …………………
Pada Trisemester II : …………………
Pada Trisemester I II: …………………

4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :  Ya  Tidak
 Hipertensi  TBC  Jantung  DM  Astma  Hepatitis  Lainnya ………………………………………………………..
b. Riwayat kesehatan keluarga :  Tidak  Ya : dari pihak ……………………………..
 Hipertensi  TBC  Jantung  DM  Astma  Hepatitis
 Lainnya ………………………………………………………..

5. Riwayat KB :
Jenis : ……………………….
Lama Penggunaan : ………….……………

6. Data Biologis :
a. Pola nutrisi :
Makan ………….. kali/hari, jenis : …..……., Jumlah : ……..……./ porsi makan terahir pukul : …………….
Makanan pantangan : …………….
Minum : ………………. gelas / hari, minum terahir pukul : ……………….
b. Pola aktifitas :
Istirahat dan tidur : Tidur malam, lama :…………… Jam Seksualitas : frekuensi hubungan seksual : …………..x/ minggu
Tidur siang, lama :……………. Jam Kontak bleding :  Tidak ada  Ada
7. Data Psikososial :
Kehamilan ini :  direncanakan  tidak direncanakan  diterima  ditolak
Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………………………………………….

Penampilan :  rapi  tidak rapi bicara :  cepat  lambat  bisu

Orang yang terdekat dan berarti : ……………………………… hubungan dengan orang lain : ……………………………………

Data psikologis
 Cemas  Takut  Tegang  Tenang  Lainnya : ………………………………………….

8. Keadaan spiritual
Kegiatan beribadah :  Selalu  kadang – kadang  Tidak pernah
 B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

KEADAAN UMUM : ……………………………………………………. KESADARAN : ………………………………………………

BB : ………………… kg, BB sebelum hamil : …………………… kg, TB : ……………………..cm, LLA : ……………………..cm

TANDA VITAL : TENSI : ……………… mmHg, NADI : …………………….., RR : …………………., S : …………..…….….

2. Pemeriksaan Khusus
a. Muka :
Oedem :  Ya  Tidak
Mata Anemis :  Ya  Tidak sklera ikterik :  Ya  Tidak
b. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
Pembesaran vena jugularis :  Ya  Tidak
c. Dada :
Simetris :  Ya  Tidak
Puting susu menonjol :  Ya  Tidak , sebutkan …………………
Teraba benjolan :  Ya  Tidak , sebutkan ……………………
Colostrum :  Ya  Tidak
d. Abdomen :
Inspeksi : luka oprasi :  Ya : …………. Tahun  Tidak Linea nigra :  Ya  Tidak
Palpasi : Leopoid I : Tfu …………… cm
Leopoid II : Punggung  Kanan  Kiri
Leopoid III : Presentasi  Kepala  Bokong  Lain-lain : ………………………..
Leopoid IV :  Divergen  Konvergen , penurunan kepala : ……………………………….
Auskultasi : Djj : ……………………x/meit  reguler  ireguler
Kontraksi :  Ya  Tidak sejak tanggal : …………………. Jam : …….….…….
Frekuensi : ……………………………
e. Ekstremitas
Atas :  Oedem  Tidak
Bawah :  Oedem  Tidak
f. Pemeriksaan dalam
Pukul : …………….
Lendir darah :  tidak ada  ada Lendir ketuban :  tidak ada  ada , bila ada jumlah : ……… cc, Warna : ………….
Darah :  tidak ada  ada bila ada jumlah : ……………… cc, warna : ……………… Mekonium :  tidak ada  ada

Vulva :  Oedem  Tidak

Servix : - Pendataran :  tidak ada  ada bila tidak, arah :  depan  belakang
- Pembukaan……………….. cm
Selaput ketuban :  utuh  pecah
Bagian terendah :  kepala  bokong  lain-lain : …………………………………………………………………………….…
Penurunan : di hodge …………………………………………………………………………………………………………………………
Tali pusat :  Tidak teraba  teraba
Kesan panggul : ……………………………………………………………………………………………………….

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosa Rencana

Laboratorium
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
USG
....................................................................
....................................................................
.................................................................... Tanggal ...../...../........Jam.........
....................................................................
.................................................................... Dokter Bidan
...................................................................
Lain-lain.
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(............................................) (............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap