Anda di halaman 1dari 1

REV.00.01-2020 RM.09.

ag
No. RM : ...................................
Rumah Sakit
PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712 Tgl. Lahir :......................................(........th)
LAPORAN PERSALINAN
NAMA DOKTER : ……………………….……………………………….. RUANGAN : ………………………………..
MASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL : ……………………………….. JAM : ………………………………………..
DENYUT
TANGGAL/ TANDA-TANDA NAMA
HIS JANTUNG RESPON/PENGOBATAN/TINDAKAN
JAM VITAL DAN TTD
JANIN

Anda mungkin juga menyukai