PEMERINTAH 

KOTA BANJARBARU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU

Alamat Kantor : Jl. Pangeran Antasari No.04     Telp. (0511) 4781711 Fax. (0511) 4781886       Banjarbaru 70711

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU
KOTA BANJARBARU
NOMOR : 160 TAHUN 2021
TENTANG
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Banjarbaru KELAS C

Memberikan Izin kepada :
1. Nama Pemilik : YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG
Nama Pemohon : Didiek Ahmad Supadie
Alamat Pemohon : Jl.Padi XII No.29/RT 002/RW 001/Gebangsari/Kec.Genuk
2. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam Sultan Agung Banjarbaru
Alamat Rumah Sakit : Jl. Achmad Yani Km.17,5 Rt.15 Rw.03
Kel. Landasan Ulin Barat Kec. Liang Anggang
Kota Banjarbaru
NIB : 9120202192231
Nama Penanggung Jawab : dr.RIFQIANNOR
3. Jenis Izin : Operasional Rumah Sakit Umum Kelas C
4. Masa Berlaku : 5 (Lima) Tahun
Terhitung sejak tanggal : 31 Maret 2021 sampai dengan 30 Maret 2026
5. Dasar Pertimbangan : 1. Surat permohonan tanggal 13 Januari 2021,
diterima tanggal 23 Maret 2021.
2. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru, nomor : 503/162­YAN SDK/Dinkes
tanggal 30 Maret 2021 tentang Permohonan Izin
Operasional RS Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Banjarbaru Kelas C.

Dikeluarkan di Banjarbaru,
Pada Tanggal 31 Maret 2021

Tembusan Kepada Yth:

1. Walikota Banjarbaru (sebagai laporan)
2. Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan
3. Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektornik yang diterbitkan oleh BSrE